CIENCIAS MEDICAS, 12

Autor: MURIACH SAURÍ MARIA.
Año: 2005.
Universidad: CARDENAL HERRERA CEU.
Centro de lectura: SALÓN DE GRADOS DE LA BIBLIOTECA DE LA UNIVERSIDAD CARDENAL HERRERA-CEU.
Centro de realización: UNIVERSIDAD CARDENAL HERRERA-CEU.

Autor: PUERTAS CUESTA FRANCISCO JAVIER.
Año: 2005.
Universidad: CARDENAL HERRERA CEU.
Centro de lectura: SALÓN DE GRADOS, BIBLIOTECA UNIVERSIDAD CARDENAL HERRERA - CEU.
Centro de realización: FACULTAD DE CIENCIAS EXPERIMENTALES Y DE LA SALUD.

Resumen: Las especies activas del oxígeno, que forman parte del metabolismo celular, son capaces de reaccionar con gran cantidad de biomoléculas alterando su estructura y propiedades, y produciendo un daño oxidativo. En condiciones normales la célula está dotada de mecanismos defensivos, conocidos como antioxidantes; éstos pueden ser tanto de naturaleza enzimática, como no enzimática (v.g., las vitaminas C y E). Se denominan estrés oxidativo al desequilibrio entre los factores prooxidantes y los antioxidantes de la célula a favor de los primeros. El estrés oxidativo está implicado en multitud de mecanismos fisiopatológicos como la inflamación, el envejecimiento, etc. Así mismo, podemos estudiar el estrés oxidativo mediante la presencia de productos de la peroxidación de lípidos, como el malondialdehído y los alkenales, que pueden servir como marcadores de este proceso. En el presente trabajo se estudia el papel del estrés oxidativo y los antioxidantes en patologías oculares inflamatorias y degenerativas, a través de diversos modelos experimentales y clínicos, como son la catarata y la degeneración macular asociada a la edad (DMAE) en el ser humano, y la uveítis inducida por endotoxina en la rata y el conejo. Ello puede servir para una mejor comprensión de este fenómeno, en éstas y otras enfermedades, y para diseñar nuevos abordajes terapéuticos. Los resultados del trabajo muestran el deterioro de los sistemas antioxidantes enzimáticos y el aumento de productos de la peroxidación de lípidos, especialmente los asociados al sistema glutatión, en la catarata y la DMAE, así como una correlación negativa con los niveles de vitamina E en este último caso. Además, en el modelo de uveítis experimental inducida por endotoxina, se muestra el efecto beneficioso de un antioxidante sintético como el ebselén y un inhibidor de la síntesis de óxido nítrico como el L-NAME. Se demuestra también la importancia del sistema glutatión en la retina humana de donantes sanos, y se describe por primera vez la presencia de la actividad de la isoenzima glutatión transferasa frente a 4-hidroxi-nonenal en la retina humana.

Autor: SOLAVERA SÁNCHEZ JAVIER.
Año: 2005.
Universidad: MIGUEL HERNÁNDEZ DE ELCHE.
Centro de lectura: FACULTAD DE MEDICINA.
Centro de realización: FACULTAD DE MEDICINA.

Resumen: INTRODUCCIÓN Actualmente está ampliamente aceptado que el tratamiento de elección de la ascitis tensa es la paracentesis evacuadora. Numerosos estudios controlados han demostrado que la paracentesis evacuadora es una técnica segura, asociándose con escasas complicaciones. Dentro de estas hay que destacar, por su relevancia, las alteraciones electrolíticas, principalmente la hiponatremia, y de la función renal, junto con un trastorno descrito recientemente, denominado disfunción circulatoria inducida por la paracentesis (DCIP). La DCIP es un trastorno asintomático caracterizado por la elevación de los niveles de sustancias vasoconstrictoras tras la paracentesis y por un descenso de las RVS sin modificaciones del volumen plasmático total, que puede aparecer hasta en un 80% de los casos. Aunque la DCIP es un trastorno asintomático, su importancia clínica radica en que se ha observado que su aparición se relaciona con una disminución de la supervivencia de los pacientes. Las alteraciones inducidas pro la paracentesis pueden ser prevenidas mediante la utilización de expansores plasmáticos. La albúmina se ha mostrado eficaz en la prevención de estos trastornos. Sin embargo la utilización de estas sustancias tiene algunos inconvenientes como su elevado coste económico y la teórica transmisión viral. HIPÓTESIS DE TRABAJO El suero fisiológico, podría ser una sustancia alternativa a la albúmina en la prevención de complicaciones relacionadas con la paracentesis. En un pequeño estudio no controlado el suero fisiológico fue capaz de prevenir la activación del sistema renina-angotensina-aldosterona. OBJETIVOS * Comparar la incidencia de DCIP en pacientes cirróticos con ascitis tensa sometidos a paracentesis evacuadora total con infusión de albúmina frente a suero fisiológico. PACIENTES Y MÉTODOS Estudio prospectivo, aleatorizado. Los pacientes que cumplieron los criterios de inclusión fueron distribuidos de forma aleatoria en dos grupos de tratamiento: GRUPO I: paracentesis evacuadora total seguida de reposición de suero fisiológico. GRUPO II: Paracentesis evacuadora total seguida de reposición de albúmina. Para la inclusión en el estudio fueron considerados pacientes cirróticos con ascitis tensa, que acudieron a los citados centros hospitalarios a través de Urgencias, consultas externas de Medicina Digestiva y Unidad de Hospitalización de Día. El día de la paracentesis los pacientes permanecieron en ayunas, fueron pesados y se procedió al control de constantes (frecuencia cardiaca, presión arterial y temperatura). Posteriormente, el paciente permaneció en decúbito supino durante 1 hora antes de la extracción sanguínea basal, que se realizó a través de la vena caracterizada al ingreso, tras desechar 10 mL de sangre. La extracción sanguínea se realizó para efectuar las siguientes determinaciones basales: sodio, potasio, urea, creatinina, bilirrubina total y directa, AST, ALT, FA, GGT, albúmina, tiempo de protrombina, hemoglobina, hematocrito, plaquetas, ARP, AP y nitritos/nitratos. Asimismo, se recogió una muestra de orina a las 8 de la mañana para determinación de ionograma urinario, urea y creatinina. A continuación se llevó a cabo la distribución en dos grupos aleatorios, según se describe posteriormente. El grupo I recibió tratamiento con paracentesis evacuadora total seguida de expansión plasmática con suero fisiológico (suero Fisiológico, Braun Medical, Barcelona, Spain, solución isotónica de cloruro sódico al 3,5%, concentración de sodio 154 mEq/L), infundiéndose por vía endovenosa 170 mL por cada litro de ascitis evacuada La infusión de ambas sustancias se efectuó a las 3 horas del inicio de la paracentesis, infudiéndose el total del volumen de forma completa a un ritmo constante mediante una bomba volumétrica de infusión continua (Lifecare, Abbot, NY, USA) (16 mL/minuto en el caso de suero fisiológico y 4 mL/minuto en el caso de la albúmina). A continuación se realizó la paracentesis evacuadora según el proced 8 imiento 52f habitual: bajo condiciones estériles, se introdujo una aguja de Kuss modificada. RESULTADOS Fueron incluidos en el estudio 72 pacientes. Tras el proceso de aleatorización, 35 recibieron suero fisiológico tras paracentesis evacuadora total (Grupo I), y 37 recibieron albúmina (Grupo II). No se observaron diferencias significativas entre los dos grupos en cuanto a los datos demográficos y clínicos, clasificación de Child-Pugh, parámetros de hemodinámica sistémica, bioquímica hepática y renal, así como en la ARP, AP y metabolitos del óxido nítrico. No se observaron diferencias entre los dos grupos en cuanto al volumen de líquido ascítico evacuado a la duración media de la paracentesis. El coste económico por paracentesis (atendiendo únicamente al coste del expansor de volumen plasmático empleado) fue significativamente superior en el grupo que recibió albúmina frente al grupo que recibió suero fisiológico.

Autor: SOGORB GARRI FRANCISCO.
Año: 2005.
Universidad: MIGUEL HERNÁNDEZ DE ELCHE.
Centro de lectura: FACULTAD DE MEDICINA.
Centro de realización: FACULTAD DE MEDICINA.

Resumen: En este trabajo se realiza un amplio estudio de una serie de 127 pacientes diagnosticados de miocardiopatía hipertrófica. Adicionalmente se estudian 178 familiares de primer grado. Se confirma el amplio espectro de expresión de esta enfermedad. Así aunque se han identificado sujetos completamente asintomáticos, la mayoría de los afectados presentan algún síntoma, e incluso la mortalidad a medio plazo ha sido remarcable. Por otra parte, el perfil de riesgo, lo que lleva a plantear la necesidad de un tratamiento profiláctico acorde con su situación. Por último, los criterios diagnósticos aceptados parecen ser insuficientes para identificar la presencia de enfermedad en los familiares de primer grado.

Autor: Valverde Moreno Antonio Javier.
Año: 2005.
Universidad: GRANADA.
Centro de lectura: Facultad de Medicina de Granada.
Centro de realización: Facultad de Medicina de Granada.

Resumen: MacDonald (1974) ,definió el término mordedura (bitemark) como las huellas dejadas por cualquiera de los dientes de forma aislada o en combinación con otras partes de la boca. Desde el punto de vista médico legal, una definición más completa sería aquella que considera las mordeduras como marcas figuradas o huellas dejadas por los dientes de humanos o de animales, sobre un sustrato que puede ser la piel, de sujetos vivos o cadáveres, o sobre objetos inanimados relativamente blandos. La importancia que le damos a una huella por mordedura es debido a que son lesiones que se pueden encontrar con frecuencia en casos de homicidios, agresiones sexuales, agresiones en genera, maltrato doméstico y, en casos de abuso físico y sexual a menores, es decir que estamos frente a una lesión frecuente que se plantea siempre en el ámbito de la jurisdicción penal. La finalidad del estudio forense de estas lesiones es la posibilidad de identificar al agresor. Los procedimientos actuales para la identificación del agresor cubren dos aspectos complementarios del análisis de las huellas por mordeduras: * El morfológico: estudio de las formas, patrones y relaciones de la huella. * El bioquímico-molecular: estudio de la huella genética del agresor. El análisis morfológico de las huellas por mordeduras se fundamenta en que las impresiones dejadas por los dientes sobre la piel humana poseen unas características individualizadoras que pueden ser empleadas para la identificación del sujeto que causó la herida. De hecho, está ampliamente aceptado que la dentadura humana es única para cada individuo. Por tanto, los odontólogos/as forenses intentan identificar al causante de una mordedura teniendo en cuenta las características individualizadoras presentes en los dientes del sospechoso. Esta Tesis Doctoral, pretende mejorar los procedimientos morfológicos de análisis y comparación de las marcas dejadas en la lesión por mordedura y los dientes del o de los sospechosos. Para lo cual se ha diseñado un programa informático específico para tratar imágenes digitalizadas de modelos dentales en tres dimensiones.

Autor: PÉREZ GARCÍA MARÍA JOSÉ.
Año: 2005.
Universidad: LLEIDA.
Centro de lectura: FACULTAT DE MEDICINA.
Centro de realización: UNIVERSITAT DE LLEIDA.

Resumen: Las neuronas tanto in vivo como in vitro, requieren de factores neurotróficos para su supervivencia y diferenciación. En concreto, las motoneuronas (MNs) responden a distintos factores neurotróficos, entre los que se encuentran la familia de ligandos del GDNF y la familia de las neurotrofinas. Estás células no sólo sobreviven en presencia de estos factores, sino que la propia actividad neuronal y por consiguiente la desvalorización de membrana también promueve su supervivencia, incrementando los niveles de calcio intracelular y activando diferentes vías de señalización. En este trabajo se estudia el papel del calcio y la calmodulina (CaM) en la regulación de la vía de supervivencia Pl3K/PKB, en un modelo de MNs de embrión de pollo tratadas con GDNF. Los resultados obtenidos demuestran que GDNF promueve incrementos moderados en la concentración de calcio intracelular que pueden resultar en la activación de la CaM. El tratamiento con antagonistas de la CaM inhibe la activación de la Pl3K y PKB in vitro, bloqueando la supervivencia inducida por GDNF. El mecanismo por el cual CaM ejerce este efecto está poco caracterizado. Tanto la Pl3K como la PKB, proteína que actúa por debajo en la vía de señalización de la Pl3K, son importantes mediando la supervivencia por factores neurotróficos. De hecho, se ha demostrado que GDNF promueve la supervivencia neuronal a través de la activación de esta vía. Experimentos de inmunoprecipitación demuestran una interacción in vitro entre la subunidad reguladora de la Pl3K y CaM. Ésta interacción es independiente de factor neurotrófico, pero se bloquea con el tratamiento con quelantes de calcio como el EGTA. De estos resultados se concluye que los cambios producidos en la concentración intracelular de calcio, inducidos por GDNF, promueven la supervivencia neuronal a través de un mecanismo que implica una regulación directa de la Pl3K por la CaM. Como segundo objetivo de este estudio, analizamos el papel de la quinasa regulada por calcio/CaM, la CaMKIV, en la supervivencia neuronal. Tras el clonaje y caracterización de la CaMKIV de Gallus gallus (gCaMKIV), demostramos que la forma constitutivamente activa es capaz de fosforilar a PKB, lo que se traduce en la supervivencia de las MNs en ausencia de factores neurotróficos. Por el contrario, el bloqueo de la expresión endógena de la gCaMKIV utilizando RNA de interferencia, reduce el porcentaje de supervivencia mediado por GDNF y por la despolarización de membrana. Experimentos de inmunoprecipitación han demostrado una interacción in vitro entre la subunidad reguladora p85 de la Pl3K y la CaMKIV. En conclusión, se describe por primera vez, como GDNF induce incrementos en la concentración de calcio intracelular, activando CaM, que se encuentra unidad a la Pl3K. Además, CaMKIV se puede unir a CaM y juntas regular la vía de la Pl3K/PKB promoviendo la supervivencia. Estos resultados aportan parte de las claves moleculares que regulan la supervivencia de estas neuronas, pudiendo así aplicar estos conocimientos para la comprensión y posibles estrategias terapéuticas relacionadas con enfermedades donde hay una degeneración de las MNs.

Autor: ARRIBI VILELA ANA.
Año: 2005.
Universidad: COMPLUTENSE DE MADRID.
Centro de lectura: FACULTAD DE MEDICINA.

Resumen: Esta tesis trata de demostrar dos hipótesis: 1,- La sepsis por Malassezia sp., es más frecuente en población neonatal sometida a nutrición parenteral lipídica (NPL) a través de un catéter vascular central que en población neonatal no sometida a NPL. 2,- La incidencia de colonización cutánea por Malassezia sp., es mayor en los neonatos ingresados que en los neonatos sanos. Para ello, se realizó un estudio prospectivo, entre Octubre de 1998 y Junio del 2000, en el que se comparó un grupo de neonatos sometidos a NPL con un grupo control, de similares características, pero no sometido a NPL. Simultáneamente, se estudió la colonización cutánea en 350 neonatos: 100 sanos, 150 ingresados en una Unidad de cuidados medios y 100 ingresados en una unidad de cuidados intensivos. Los hemocultivos extraídos se subcultivaron en medio de Dixon. La colonización cutánea se estudió utilizando placas de contacto con medio de Dixon, aplicadas a la piel medioesternal e interescapular, en las primeras 24-72 horas de vida y se repitió cada semana en los niños ingresados. La incidencia de colonización global fue del 20% y el 78,6% se colonizaron en la primera semana de vida. Los neonatos de cuidados intensivos son los que más se colonizan, lo hacen de forma más temprana y por mayor número de especies que los neonatos sanos y los ingresados en cuidados medios. Las especies que los neonatos sanos y los ingresados en cuidados medios. Las especies implicadas con mayor frecuencia son M.furfur y M.sympodialis. Los factores asociados, independientemente, a un mayor riesgo para la colonización son la baja edad gestacional, la prolongada estancia hospitalaria, el uso continuado de un catéter vascular central y el empleo ininterrumpido de antibióticos de amplio espectro. La incidencia de fungemia es baja, pero existe un claro componente de transmisión horizontal a través de las manos del personal sanitario.

Autor: MUÑOZ DOMINGUEZ PEDRO.
Año: 2005.
Universidad: PAÍS VASCO.
Centro de lectura: FACULTAD DE MEDICINA.
Centro de realización: FACULTAD DE MEDICINA.

Resumen: El origen de este estudio se asienta en una inquietud. Inquietud que surgió hace ya algunos años al considerar que la valoración que hasta entonces se hacía de la calidad de vida de los pacientes con trastornos de la conducta alimentaria a través de cuestionarios genéricos resultaba insuficiente, pusimos en marcha un arduo trabajo en busca delo que sería le primer cuestionario específico de calidad de vida para estos pacientes. Tres años después el trabajo dio sus frutos y obtuvimos dicho cuestionario. De su aplicación en una muestras de 355 pacientes, se ha valorado la calidad de vida de estos pacientes desde diversas perspectivas y utilizando varios instrumentos de medida: CDVRSTCA (Cuestionario de calidad de vida relacionado con la salud para pacientes con trastornos de la conducta alimentaria), EAT-26, SF-12, EDI, y una hoja clínica de recogida de datos para los psiquiatras. Dichas valoraciones se realizaron al inicio del estudio y un año después al final del mismo. El análisis factorial de los resultados en ambos tiempos determina el contenido de nuestro estudio.

Autor: ESMERADO APPIANI CATALINA.
Año: 2005.
Universidad: AUTÓNOMA DE BARCELONA.
Centro de lectura: FACULTAD DE MEDICINA UAB.
Centro de realización: FACULTAD DE MEDICINA UAB.

Resumen: Las metástasis, diseminación y crecimiento de las células tumorales en órganos distantes, representan el aspecto más peligroso y devastador en el melanoma de úvea. A pesar de los avances en el diagnóstico, técnicas quirúrgicas y terapias adyuvantes, la aparición de metástasis sigue siendo la principal causa de muerte en los pacientes con melanoma de úvea. Hasta un 50% de los pacientes morirán a los 10 años del diagnóstico inicial debido a la parición de metástasis, principalmente en el hígado. A lo largo de las últimas décadas se han identificado varios parámetros pronósticos metastásicos, clínicos e histopatológicos. Actualmente, las principales líneas de investigaciones se centran en el análisis de las alteraciones genéticas y moleculares que puedan estar asociadas al desarrollo de metástasis en melanoma de úvea y permitan establecer de forma precoz los genotipos-fenotipos más agresivos así como desarrollar nuevas alternativas terapéuticas. Las quimiocinas constituyen un grupo de moléculas de bajo peso molecular con propiedades quimioatrayentes implicadas en un gran número de procesos fisiológicos y patológicos. Se ha visto que en un gran número de neoplasisas existe un entramado de quimiocinas y sus receptores cuya producción, expresión y señalización se encuentra alterada. La quimiocina CXCL12, también llamada stromal-derived factor-1 (SDF-1), y su receptor transmembrana CXCR4 son un ejemplo de ello. La interacción entre ambas proteínas desencadena diversas funciones biológicas dentro del proceso cancerígeno, tanto a nivel del tumor primario como en la cascada metastásica. Su presencia ha demostrado ser imprescindible para la proliferación y supervivencia celular, la angiogénesis, la adhesión e invasión tumoral y la migración selectiva hacia el hígado de las células metastásicas en un gran número de neoplasias, relacionándose su expresión con una mayor malignidad tumoral y una menor supervivencia de los pacientes. En la presente tesis, se examina por primera vez la expresión de CSCR4 y CXCL12 en especímenes de melonadas malignos de úvea sugiriendo la posibilidad de que, al igual que en otras neoplasias, las células melanocíticas malignas estén utilizando la unión quimiocina-receptor para promover el crecimiento rumoral local así como estimular la formación de focos matemáticos a distancia. Para ello, se analiza la correlación del grado de expresión de CXCR4 y CXCL12 son la aparición de metástasis. Y por último se estudia la relación existente entre la expresión de XCCR4 y CXCL12 y otras variables clínico patológicas del mal pronóstico conocidas como son el tipo celular, la presencia de círculos vasculares cerrados e la infiltración linfocitaria tumoral.

Autor: PUERTAS CASTRO MARÍA CARMEN.
Año: 2005.
Universidad: AUTÓNOMA DE BARCELONA.
Centro de lectura: FACULTAD DE MEDICINA.
Centro de realización: LABORATORIO DE INMUNOBIOLOGÍA PARA LA INVESTIGACIÓN Y LAS APLICACIONES DIAGNÓSTICAS (LIRAD-BST).

Resumen: La diabetes de tipo 1 (T1D) es una enfermedad compleja caracterizada por la desaparición selectiva de las células beta pancreáticas, responsables de la producción de insulina, debido a un proceso autodestructivo mediado por el propio sistema inmunitario. La cepa murina NOD es el modelo animal más ampliamente utilizado en el estudio de la T1D, ya que estos animales desarrollan, de forma espontánea, una forma de diabetes autoinmunitaria similar a la que se observa en humanos. Aunque se conoce que los linfocitos T son las células responsables de la destrucción directa de la masa celular beta, otros tipos celulares del sistema inmunitario también están implicados en el origen y desarrollo de esta respuesta autoinmunitaria. Entre ellos se encuentran los lifnocitos B, los cuales también migran, junto con los linfocitos T, a los islotes pancreáticos durante el desarrollo de la diabetes. Nuestra hipótesis es que la población de linfocitos B que forma parte del infiltrado leucocitario en los islotes pancreáticos puede presentar cualidades funcionales definitivas, que aporten la capacidad de regular in situ la actividad de los linfocitos T autorreactivos. El primer objetivo planteado en este estudio ha sido la caracterización fenotípica y funcional de los linfocitos B infiltrantes en islotes pancreáticos, en diferentes modelos murinos de susceptiblidad/resistencia a la diabetes. Así, se ha observado que la migración de los linfocitos B al entorno intrainsular es más destacada en hembras, especialmente en la etapa prediabética. Esta población de linfocitos B infiltrantes muestra un fenotipo correspondiente a células maduras, pero la disminución significativa en superficie de la molécula CD19, que forma parte del complejo corrector del BCR, sugiere un estado funcional reprimido. Los resultados obtenidos tras la estimulación in vitro de estas células indican que dentro del ambiente del infiltrado existen unas condiciones que mantienen este fenotipo reprimido, pero que estas células son especialmente sensibles a la estimulación vía CD40. Estos datos sugieren que estos linfocitos, aunque no presentan cambios de isótopo en su BCR y por tanto no provienen de una reacción de centro germinal, parecen haber estado en contacto previamente con su antígeno. No obstante, a nivel de producción de citoquinas (IL-4, IL-10, IFNgamma) y de capacidad estimulada de la proliferación de linfocitos T. No se han detectado diferencias funcionales de estos linfocitos B infiltrantes de islotes, respecto a linfocitos B de poblaciones periféricas. El segundo objetivo de este estudio ha consistido en la identificación del antígeno reconocido predominantemente por esta población de linfocitos B infiltrantes. En un estudio previo, realizado por nuestro grupo, se habían generado hibridomas productores de anticuerpos, a partir de linfocitos B infiltrantes de islotes, y se había demostrado que la mayoría de estos anticuerpos monoclonales reconocían antígenos expresados en las fibras nerviosas que inervan el páncreas. En este estudio, a partir del aislamiento y posterior identificación molecular del antígeno reconocido por 21 anticuerpos monoclonales con el mismo patrón de reconocimiento pero de diferente origen clonal, se ha demostrado que la periferina es la proteína reconocida por todos ellos. Este antígeno neuroendocrino es una proteína de citoesqueleto que se expresa mayoritariamente en las fibras nerviosas periféricas, aunque también, en niveles menores, en las células del islote pancreático. Estos datos apoyan la hipótesis de que el ataque autoinmunitario que se desarrolla en los afectados por T1D, no es exclusivamente dirigido contra las células beta pancreáticas y que la desestabilización del sistema nervioso pancreático puede ser un factor implicado en el desarrollo de la enfermedad.

Autor: MARTÍNEZ ZAPATA M. JOSÉ.
Año: 2005.
Universidad: AUTÓNOMA DE BARCELONA.
Centro de lectura: HOSPITAL UNIVERSITARIO VALL D'HEBRON.
Centro de realización: SERVICIO DE FARMACOLOGÍA CLÍNICA. HOSPITAL UNIVERSITARIO VALL D'HEBRÓN.

Resumen: El número de pacientes con insuficiencia renal crónica que inician diálisis (IRT) ha ido aumentando con los años. Por ello es preciso identificar las causas de IRT que se pueden prevenir. Los analgésicos y AINE potencialmente pueden producir efectos indeseables renales (principalmente por) derivados de su mecanismo de acción. El objetivo principal del presente trabajo de investigación ha sido realizar un análisis comparativo de dos estudios de casos y de controles (estudio de 1983 -Morlans, 1990-; y estudio de 1997 -Ibáñez, 2005) realizados en la misma área geográfica y en períodos de tiempo distintos para clarificar el papel de los analgésicos y AINE en la IRT (en el área de estudio) y también, para proporcionar información que mejore el diseño de los futuros estudios epidemiológicos que investiguen esta posible asociación. El estudio de 1197 comparado con el estudio de 1983, se ha perfeccionado principalmente con la selección de todos los casos que iniciaban tratamiento renal sustitutivo con diálisis, en lugar de una muestra de los pacientes con IRT que estaban recibiendo dicho tratamiento, de este modo se ha evitado un probable sesgo de selección de los pacientes asociado a su supervivencia y que es propio de los estudios de prevalencia. También, se ha disminuido el sesgo de memoria con la utilización de un catálogo en color de especialidades farmacéuticas. Asimismo, se ha obtenido un mejor emparejamiento de los casos con los controles según el hospital de origen. Ambos estudios han tenido en común dos aspectos del diseño que los distinguen de otros estudios epidemiológicos. Uno de ellos ha sido la definición del día índice y otro que se ha ejecutado en la misma área geográfica. En la mayoría de los estudios de casos y de controles ha existido un sesgo protopático importante, pues la definición del día índice ha sido la fecha del inicio del estudio o del diagnóstico de la insuficiencia renal terminal, mientras que en los estudios de 1983 y 1997, el día índice se ha determinado como la fecha de la primera manifestación renal. De la comparación de ambos estudios, se han podido objetivar diversos cambios en los pacientes que han entrado en un programa de diálisis durante el período de 1983-1997, pues la población incluida en el estudio de 1997 ha presentado una edad más avanzada y una mayor morbilidad y sobre todo, una distribución diferentes de diagnósticos de IRC. Por ello, una de las observaciones que se desprenden de la comparación de ambos estudios es que le diseño, pero también otros condicionantes externos sociosanitarios, difícilmente controlables, han podido influir en las diferencias de resultados. En el estudio de 1997, el día índice se ha determinado como la fecha de la primera manifestación renal. De la comparación de ambos estudios, se han podido objetivar diversos cambios en los pacientes que han entrado en un programa de diálisis durante el período de 1983-1997, pues la población incluida en el estudio de 1997 ha presentado una edad más avanzada y una mayor morbilidad y sobre todo, una distribución diferente de diagnósticos de IRC. Por ello, una de las observaciones que se desprenden de la comparación de ambos estudios es que el diseño, pero también otros condicionantes externos sociosanitarios, difícilmente controlables, han podido influir en las diferencias de resultados. En el estudio de 1997, los controles presentaron un importante grado de exposición a analgésicos y AINE, similar a la de los casos. Debido a ello, no se observó un riesgo entre el uso de analgésicos y/o AINE y la IRT. Posiblemente, la mayor exposición de los controles del estudio de 1997 con respecto a la de los controles del estudio de 1983, se debió a que tenían una edad más avanzada, una mayor morbilidad y a que se utilizó un catálogo en color de especialidades farmacéuticas que pudo facilitar en mayor grado el recuerdo de los medicamentos. Ambos estudios han coincidido en el aumento del riesgo de IRT con la exposición crónica a AAS. En el estudio de 1997 se comprobó que dicho riesgo fue 8 dependi 4d1 ente de la dosis y la duración de la exposición de AAS. Además, el estudio de 1997 halló un riesgo mayor en los pacientes con nefropatía vascular y con antecedentes de diabetes. Tanto algunas de las causas que originan la nefropatía vascular como la diabetes se asocian frecuentemente al uso de AAS en la profilaxis de eventos cardiovasculares, por ello estos resultados procedentes de un análisis de subgrupos, se han de interpretar con precaución e investigar en futuros estudios a fin de confirmar dicho riesgo.

Autor: CECCHINI ROSELL LLUÍS.
Año: 2005.
Universidad: AUTÓNOMA DE BARCELONA.
Centro de lectura: UNITAT DOCENT HOSPITAL DEL MAR.
Centro de realización: HOSPITAL GERMANS TRIAS I PUJOL.

Resumen: INTRODUCCIÓN El cáncer de vejiga urinaria es una patología con una alta incidencia en nuestro país y que, en una gran parte de los casos, se convierte en una enfermedad crónica, con la carga que esto supone paralos pacientes y el sistema sanitario. Existe una gran variabilidad en el manejo clínico, tanto en la aproximación diagnostica como terapéutica, que puede condicionar el pronóstico de la enfermedad. En nuestro medio disponemos de pocos estudios representativos de la enfermedad. En nuestro medio disponemos de pocos estudios representativos de la enfermedad y que describan in analicen la dimensión de este problema de salud desde la perspectiva clinicoepidemiológica. OBJETIVOS E HIPÓTESIS La variabilidad existente en la práctica médica puede ocasionar que, una vez descartadas las diferentes proporciones entre tumores, el método diagnóstico y el tratamiento, el pronóstico sea distinto en función del área geográfica o la categoría del hospital. Estudiar la magnitud de esta variabilidad, sus causas y consecuencias es el objetivo principal de este trabajo. MATERIAL Y MÉTODO En el marco del estudio Epicuro, de base epidemiológica, se recogió información sobre 1354 pacientes con diagnóstico de novo de tumor vesical proveniente de 18 centros hospitalarios de cinco áreas de España. Se han analizado las características sociodemográficas, tumorales, diagnósticas y terapéuticas según el área geográfica de origen del caso y el tipo de hospital mediante pruebas de asociación uni- y multivariables y hemos estudiado la evolución en el tiempo de estos pacientes aplicando curvas de Kaplan-Meier y regresión de Cox. RESULTADOS La proporción hombre: mujer fue de 7:1 y la edad media de 65,9 años. El 82% de los casos eran o habían sido fumadores. De los casos incluidos, 1278 (94,4%) eran carcinomas transicionales, 995 (78%) tumores no infiltrantes de la capa muscular (TNIM) y 283 (22%) tumores infiltrantes (TIM). Por lo que respecta a los TNIM, un 70% eran Ta, un 24% T1 y un 5% neiplasias de bajo potencial maligno (NUBPM). La distribución de las características tumorales por áreas y categorías de hospital mostraron algunas diferencias significativas, sobre todo era el posgrado de diferenciación. No obstante, las diferencias más relevantes se observaron en el método diagnostico y en las pautas terapéuticas. El uso de la ecografía, de la urografía y de la TC presentaban una gran variabilidad entre áreas geográficas, sin que modificara la capacidad diagnostica. Había una gran dispersión en lo que refiere a la indicación de los tratamientos adjuvantes a la RTU en el TNIM y al uso de la cistectomía y la radioterapia en los TIM por áreas, con una variabilidad muy menor entre categorías del hospital. El tiempo de seguimiento ha sido de 50,8 meses de media para los TNIM y de 44,4 meses para los TIM . En este período de tiempo, la tasa de recidiva para los TNUM fue del 35%, la de progresión a TIM del 5% y la de muerte por causa del cáncer de vejiga del 4%. En el grupo de los TIM, la tasa de mortalidad fue del 41,3%. Por lo que se refiere a los TNIM fueron factores de riesgo independientes en el análisis multivariante de recidiva el sexo femenino, la multiplicidad, el tamaño superior a 3cm y factores protectores las pautas terapéuticas aplicadas, en mayor grado del BCG y también la QT endovesical. El modelo pronóstico de progresión a TIM incluía los estadios T1 y Tis y la multiplicidad como factores de riesgo, y el área de Tenerife como protectora. Por lo que refiere a los Predictores de mortalidad fueron es el estadio T1 y Tis, el número superior a un episodio de recidiva o progresión y los centros de alta tecnología. Para el grupo de los TIM, el modelo pronóstico tenía como factores de riesgo el tamaño desconocido, el estadio T, la presencia de M1, el número de episodios previos y como protectores, el tratamiento con cistectomía y el área de Alicante. La categoría de hospital no era un factor independiente del pronóstico en este grupo. CONCLUSIONES 8 Hay 635 una importate variabilidad en el manejo diagnóstico y terapéutico del tumor de vejiga en nuestro país. Esta diversidad es más manifiesta entre las distintas áreas geográficas que no entre las diferentes categorías de hospital. Esta heterogeneidad desde el punto de vista terapéutico se traduce en una variabilidad pronóstica que nos permite observar un efecto beneficioso de la BCG en los TNIM en la reducción de la recidiva y de la cistectomía en disminuir la mortalidad del cáncer de vejiga en el TIM, mientras que el efecto final delas áreas y de las categorías de hospital se diluyen. Homogeneizar mediante protocolos consensuales el diagnostico y tratamiento de los pacientes con cáncer de vejiga en nuestro país debería ser uno de los objetivos delas administraciones sanitarias, teniendo en cuenta la magnitud del problema de salud que representa esta enfermedad en nuestro entorno.

Autor: ATZENI FABIOLA.
Año: 2005.
Universidad: AUTÓNOMA DE BARCELONA.
Centro de lectura: UNIVERSIDAD DE BARCELONA.
Centro de realización: UNIVERSIDAD DE MILAN Y UNIVERSIDAD AUTONOMA DE BARCELONA.

Autor: BESCOS ATIN SOCORRO.
Año: 2005.
Universidad: AUTÓNOMA DE BARCELONA.
Centro de lectura: IMPACTO DE LA QUIMIOTERAPIA Y RADIOTERAPIA CONTAMINANTE EN EL MANEJO QUIRÚRGICO DEL CUELLO.
Centro de realización: UNIVERSIDAD AUTONOMA DE BARCELONA.

Resumen: El manejo quirúrgico del cuello en pacientes con cáncer avanzado de cavidad oral y orofaringe tratados con quimioterapia y radioterapia concomitante es un tema en controversia. En parte debido a la escasa literatura sobre el tema con un número limitado de pacientes en las diferentes series publicadas y sobretodo a la falta de ensayos clínicos randomizados que puedan establecer el beneficio de añadir un vaciamiento ganglionar en el protocolo de tratamiento de estos pacientes. Nosotros realizamos un estudio retrospectivo de una serie de 46 pacientes incluidos en un ensayo clínico fase II realizado entre 1993 y 1997 en el Hospital Universitario Vall d'Hebron por los servicios de Oncología y Radioterapia y Cirugía Maxilofacial. Los pacientes incluidos en este estudio fueron diagnosticados de carcinoma escamoso de cavidad oral y orofaringe en estadios avanzados e incluidos en un protocolo con quimioterapia y radioterapia previo a la cirugía. La cirugía fue realizada a nivel del turno primario según la respuesta al tratamiento y fue realizado vaciamiento ganglionar en todos los pacientes lo que permitió estudiar todos los especímenes quirúrgicos obtenidos. El objetivo fue estudiar la respuesta histológica obtenida, búsqueda de factores clínicos pronósticos en la respuesta histológica, análisis de las compilaciones asociadas a esta modalidad terapéutica y determinar la eficacia del vaciamiento ganglionar supramohioideo en relación con la recidiva y supervivencia. Los resultados demuestran un porcentaje de respuestas completas histológicas del 82,5%, un 28% de complicaciones, y un 35% de recidivas (22% a nivel local, 11% a nivel regional y 2% metástasis a distancia. La supervivencia global de la serie ha sido del 52% a los 5 años y la supervivencia libre de enfermedad del 65%. Las conclusiones de esta tesis son: 1,- No existe correlación entre la respeta clínica e histológica a nivel cervical. 2,- Los parámetros clínicos cómo el estadiaje cervical, tamaño y localización del tumor primario tienen un escaso valor predictivo en la respuesta histológica cervial. 3,- La respuesta histológica cervical es un factor pronóstico importante en la recidiva y supervivencia. 4,- La media de complicaciones del vaciamiento ganglionar después de la quimioraditoerapia es aceptable y comparable a otras series publicadas lo que indica que este procedimiento es factible dentro de estos protocolos terapéuticos. 5,- El vaciamiento ganglionar supraomohiodeo es un procedimiento terapéutico apropiado sin diferencias significativas en cuanto a recidiva o supervivencia con vaciamiento ganglionares mas extenso o radicales.

Autor: Balanzà Roure Rafael.
Año: 2005.
Universidad: ROVIRA I VIRGILI.
Centro de lectura: Facultat de Medicina de Reus.
Centro de realización: Facultat de Medicina i Ciències de la Salut de Reus.

Resumen: En primer lugar, estudio de la ingesta actual de fibra dietética de la población catalana y de las recomendaciones nutricionales en curso. En segundo lugar, estudio experimental cruzado evaluador de los efectos metabólicos de una asociación fibras solubles (Plantago ovata y Glucomanano) sobre los hidratos de carbono, en individuos sanos. Finalmente, se realizó un estudio experimental controlado realizado a medio-largo plazo (6 meses), evaluador del efecto de la administración de la misma asociación de fibras dietéticas sobre el peso corporal, la adiposidad y diferentes parámetros metabólicos, en un grupo de pacientes que presentan diabetes mellitus asociada a sobrepeso u obesidad.

Autor: VALLEJOS ARROYO VIRGINIA.
Año: 2005.
Universidad: BARCELONA.
Centro de lectura: UNIDAD DOCENTRE DE BELLVITGE.
Centro de realización: UNIDAD DOCENTE DE BELLVITGE.

Resumen: HIPÓTESIS DE TRABAJO Evaluar el valor diagnostico de los índices de captación de 201Tl calculados en la totalidad del volumen tumoral en pacientes con glioma. Para ello se ha utilizado un método de cuantificación que permite la determinación del volumen de lesiones tumorales cerebrales a partir de imágenes SPECT y de índices de captación calculados a partir de dichos volúmenes (ICV). METODOLOGÍA. DISEÑO DEL ESTUDIO Y OBJETIVOS 1 ETAPA EXPERIMENTAL Validación del método de cuantificación mediante un maniquí en cuyo interior se simularon lesiones con esferas de diferente volumen y actividad que fueron colocadas en diversas posiciones. 2 ETAPA CLÍNICA Determinar la aplicabilidad de los ICV en el estudio de pacientes con glioma cerebral. Se diseñó un estudio observacional, descriptivo-transversal (fase de inclución de pacientes entre los años 1997 y 2001 en dos centros sanitarios de tercer nivel). POBLACION DE ESTUDIO GRUPO 1 (75 pacientes (p) estudiados previamente a la realización de la cirugía, para la valoración del grado de malignidad histológica. GRUPO 2 (45 p estudiados en la primera semana postcirugía para comprobar el grado de resección tumoral). GRUPO 3 (24 p tratados con sospecha de recidiva versus necrosis o gliosis posterapeútica). GRUPO 4 (20 p en los que se valoró el grado de respuesta tras realizar una 1ª y 2ª línea de quimioterapia -QT- en relación a los criterios de Macdonald). PROTOCOLO DE ESTUDIO SPECT precoz (P) y tardío (T) a los 15" y 2-3h p.i de 148 MBq de 201Tl. ICV analizados: l1p e l1T, l2P e l2T, l3P e l3T, IR (índice de retención). ANÁLISIS ESTADÍSTICO Sensibilidad (S), especificidad (E), valor predictivo positivo y negativo (VPP y VPN), o grado de acuerdo del SPECT 201Tl respecto al diagnóstico histológico definitivo o en su defecto, respecto a las técnicas de neuroimagen morfológica (TC y/o RM) o la evolución clínica. Análisis área bajo la curva ROC como medida de validez global del SPECT 201Tl. Prueba U de Mann-Whitney para la comparación de los ICV entre grupos. Nivel de significación p menor 0,05. RESULTADOS 1,- Validación del método de cuantificación. El volumen cuantificado por el programa y el volumen real de las esferas se encontraban relacionados según un modelo de regresión de tipo lineal: VR = 0,418.Vc-22 (r=0,985; p menor 0,01). El error medio asociado al ajuste fue del 14%. La variabilidad intraobservador en la delimitación manual de la ROI (región de interés) de las esferas fue del 5,9%. 2,- Resultados en la población de estudio. GRUPO 1 la S del SPECT 201Tl fue del 92% con un VPP del 100%. Se observaron diferencias significativas entre gliobastomas multiformes (GBM) y ABG en todos los ICV, entre astrocitomas anaplásicos (AA) y astrocitoma (ABG) en todos los ICV excepto en el l3T, entre GBM y AA solamente en el l1P y l1T. La mejor exactitud diagnóstica se observó para el l1P y el l1T -95,8% y 92,3% (área bajo la curva ROC). GRUPO 2 La S del SPECT 201Tl para el diagnóstico de tumor residual fue del 90,9% y la E del 78,3%, el VPP y VPN del 80% y del 90%. GRUPO 3 Se demostró una S y E del SPECT 201Tl para el diagnóstico de recidiva del 72,7% y 76,9%. GRUPO 4 El SPECT 201Tl coincidió con el "status" clínico (criterios de Macdonald) en el 90% de los casos tras la 1ª línea de QT y en el 94,4% tras tratamiento de segunda línea. CONCLUSIONES Los datos demuestran una buena fiabilidad del método de cuantificación para su aplicación en clínica. Los ICV orientan sobre la agresividad histológica delos gliomas permitiendo la diferenciación entre las lesiones de alto y bajo grado, y dentro de las primeras, entre AA y GBM. En el período postquirúrgico inmediato la ausencia de captación de 201Tl indica que el tumor ha sido totalmente resecado y no hay evidencia de tumor residual. Durante el seguimiento la valoración cualitativa y semicuantitativa (ICV) dela 8 captaci 2a2 ón de 201Tl en el lecho tumoral permite la diferenciación entre tejido tumoral viable y radionecrosos o fibrosis posterapéutica. El tipo de respuesta observado por SPEC 201Tl se correlaciona adecuadamente con la respuesta clínica valorada según los criterios de Macdonald.

Autor: ADMETLLA FALGUERAS MARGARITA.
Año: 2005.
Universidad: BARCELONA.
Centro de lectura: CAMPUS DE BELLVITGE.
Centro de realización: CAMPUS DE BELLVITGE.

Autor: RUIZ PÉREZ DE PIPAÓN MAITE.
Año: 2005.
Universidad: SEVILLA.
Centro de lectura: FACULTAD DE MEDICINA.
Centro de realización: FACULTAD DE BIOLOGÍA.

Resumen: La tuberculosis, causada por el microorganismo Mycobacterium tuberculosis, es la enfermedad infecciosa que más muertes causa en la población adulta. El aumento en el número de nuevos casos en los países desarrollados se debe a factores como la infección por el Virus de la Inmunodeficiencia humana (VIH), la inmigracion desde países en los que la prevalencia de tuberculosis es elevada y problemas sociales como el aumento del número de las personas sin hogar. De forma simultánea a este fenómeno, se ha producido un aumento en el número de aislamientos de cepas de M.tuberculosis resistentes a rifampicina y/o isoniazida, ambos antimicrobianos de primera línea para el tratamiento de la enfermedad. El objetivo de la Tesis fue diseñar un nuevo método de PCR en tiempo real para la amplificación de ADN de M.tuberculosis, utilizando el sistema Light Cycler TM, que permite la detección genotípica de mutaciones que confieren resistencia a rifampicina e isoniazida en M. Tuberculosis en 30 minutos, sin necesidad de manipular el producto de amplificación tras la reacción. Si se comprueba esta hipótesis, se aplicará este método para la detección de mutaciones directamente en el ADN extraído de muestras clínicas de estos baciloscopia positiva, lo que permitiría reducir el tiempo de la determinación dela sensibilidad de 15-21 días por los métodos fenotípicos convencionales a 24 horas.

Autor: MORENO RAMÍREZ DAVID.
Año: 2005.
Universidad: SEVILLA.
Centro de lectura: FACULTAD DE MEDICINA.
Centro de realización: DEPARTAMENTO DE MEDICINA.

Resumen: Estudio de evaluación de un sistema de teledermatología diferida dirigido a la priorización y selección de pacientes que consulta en atención primaria por lesiones sospechosas de cáncer de piel. MATERIAL Y MÉTODO Estudio multicéntrico coordinado por la Unidad de Lesiones Pigmentadas y Cáncer de Piel del Hospital Virgen Macarena y en que participaron los centros de atención primaria del Distrito Sanitario Sevilla Norte. Estudio descriptivo de la metodología de la herramienta implementada, evaluación de la validez y fiabilidad de la misma, análisis económico mediante estudio coste-efectividad y estudio de satisfacción mediante encuesta. RESULTADOS Durante el período de estudio se incluyeron un total de 2009 pacientes atendidos mediante teleconsulta, con una demora media de 12,31 días para la asistencia en consulta física desde la primera consulta en atención primaria. La tasa de cribado fue del 51,20% con una tasa de detección de cáncer de 1:3,71. El estudio de fiabilidad demostró una concordancia kappa superior a 0,9. La sensibilidad fue de 0,99 y la especificidad de 0,62. El estudio económico demostró que la asistencia mediante teleconsulta resultó 1,6 veces más económica que la asistencia mediante el sistema conveniconal. Los niveles de satisfacción de los pacientes atendidos fueron superiores al 90%. CONCLUSIÓN La teledermatología diferida aplicada al cribado de pacientes con cáncer de piel representa una intervención efectiva, exacta, válida, coste-efectiva y con elevados niveles de satisfacción de los pacientes atendidos.

Autor: BELTRÁN GARCÍA MARGARITA.
Año: 2005.
Universidad: SEVILLA.
Centro de lectura: FACULTAD DE FARMACIA.
Centro de realización: SERVICIO DE FARMACIA, UNIDAD PACIENTES EXTERNOS. HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN MACARENA. SEVIILA.

Resumen: OBJETIVO 1,- Determinar si se produce incremento en la adherencia de los pacientes VIH+ seleccionados, tras una intervención: nueva forma de dispensación del tratamiento antirretroviral (TAR). 2,- Determinar si tras la intervención, se produce una mejoría en las variables clínicas de los pacientes - Log copias ARN VIH/ml, porcentaje de pacientes con supresión de carga viral (SCV) y recuento linfocitos CD4/ml-. MATERIAL Y MÉTODO El estudio se desarrolló en un hospital general. Se incluyeron pacientes VIH+ a los que durante los meses de enero y/o febrero del año 2002 se les dispensó uno de los TAR seleccionados en el servicio de Farmacia del hospital. Se seleccionaron aquellos TAR que cumplían criterios de mayor frecuencia de prescripción y que pudieran ser empaquetados en el modelo de blíster -bolsitas selladas e identificadas- disponibles. La intervención consistió en la dispensación de los TAR seleccionados en una presentación distinta a la que nos suministra la industria, agrupados por cada toma horaria y reenvasados en blíster. Para determinar el grado de cumplimiento de los pacientes se creó la variable: adherencia combinada, a partir de 2 medidas indirectas de adherencia: índice de cumplimiento y adherencia autoreferida. Se distinguen 3 periodos de estudios: pre-intervención, intervención y post-intervención, de 6 meses de duración cada uno. Se realizó un análisis descriptivo para las variables demográficas. Se determinó antes y después de la intervención: la adherencia combinada y variables resultado clínicas. Para comprobar las variables entre estos 2 periodos se utilizó: prueba de McNemar -para variables cualitativas-- y la prueba de comparación de medidas para muestras relacionadas -para las cuantitativas--. Se realizó un análisis de regresión logística para determinar las variables asociadas con la adherencia combinada y con la respuesta clínica en el periodo pre-intervención. RESULTADOS La población de estudio fue de 70 pacientes, 86% hombres, con una edad media de 40 +- 86 años. Una gran parte sin estudios 40% y tan sólo un 50% en situación laboral activa. El porcentaje de pacientes clasificado con alguno de lo estadios definitorios de SIDA sería del 45,7% -32 pacientes-. La terapia más dispensada -39%-fue la mivudina+ estavudina+efavirenz en 27 pacientes, seguida de lamivudina+estavudina+indinavir, y la lamivudina+estavudina+nelfinavir cada una con 21% -14 pacientes-. Se observó diferencia estadísticamente significativa en la variable adherencia combinada: 41% cumplidores vs al 61,4% cumplidores en periodo pre y postintervención respectivamente (p menor 0,01). Sin embargo esto no se tradujo en una mejoría clínica: hubo mejoría, aunque no significativa, en el recuento de linfocitos CD4/ml (494 vs 504); y un incremento en Log copias ARN VIH/ml estadísticamente significativo, sin embargo clínicamente irrelevante, ya que sólo en un caso -un paciente- dejó de tener SCV tras la intervención -56 (80%) vs 55 (79%) pacientes-. No se encontró ninguna variable asociada a la respuesta clínica. Con respecto a la adherencia de los pacientes, sólo se hallaron 2 variables: tipo de TAR -definido como complejo en cuanto a la administración-- (OR=3,5; IC95% 1,2-10,31); y consumo de cocaína en los últimos 6 meses (OR=6,9; IC95% 1,3-36,7) como predictoras de una baja adherencia. CONCLUSIONES En el presente estudio, y tras la intervención descrita, se evidenica un incremento estadísticamente significativo en el número de pacientes con adherencia adecuada. No ocurre lo mismo con las variables clínicas donde se observa mejoría. Ante la falta de concordancia en la evolución de la adherencia combinada y las variables resulto clínicas, entre los 2 periodos de estudios. Se considera necesa 8 rio un p 371 eriodo de estudio más largo, de 1 año, para poder demostrar que este incremento en la adherencia se traduce en una mejoría de los resultados clínicos.