CIRUGIA VASCULAR

Autor: LOSCERTALES MARTIN DE AGAR BEATRIZ.
Año: 2004.
Universidad: SEVILLA [www.us.es].
Centro de lectura: FACULTAD DE MEDICINA.
Centro de realización: FACULTAD DE MEDICINA.

Resumen: Desde sus inicios, la difusión de la cirugía aórtica mediante abordaje laparoscópico se ha visto muy limitada debida a la dificultad que presenta la realización de las anastomosis mediante técnicas de sutura laparoscópica intracorpórea, que se refleja en tiempos de colusión aórtica excesivamente elevados. El objetivo principal de este proyecto fue el de evaluar una prótesis diseñada en el CCMI, con el fin de evitar la necesidad de crear las anastomosis mediante sutura intracorpórea, reduciendo la duración del clampado aórtico, dentro de los límites considerados como seguros para evitar lesiones neurológicas secundarias al aisquemia de la médula espinal. Con tal fin se ha diseñado una prótesis que incluye sistemas d autofijación en sus dos extremos, construidos con la combinación de stents autoexpandibles y ganchos que evitan su desplazamiento, una vez implantada la prótesis en la aorta. El estudio se realizó en diez cerdos en los que se efectuó una sustitución aórtica mediante abordaje laparoscópico. La efectividad de la prótesis se evaluó de modo agudo, durante el post-operatorio inmediato y dos semanas después de la intervención, mediante la combinación de ecografía percutánea, angiografía y ultrasonografía intravascular. La evaluación durante el procedimiento quirúrgico y los estudios por imagen posteriores han demostrado la eficacia del sistema protésico implantado. El tiempo de oclusión aórtica se redujo a lo largo del estudio hasta alcanzar el límite propuesto de 15 minutos. Durante las dos semanas de duración del seguimiento de los animales no se ha producido ningún tipo de complicación asociado al uso de la prótesis o al abordaje laparoscópico. Por tanto, con este trabajo hemos conseguido demostrar la eficacia del sistema evaluado y se ha logrado la reducción dela duración del clampado aórtico, aunque la validación de la prótesis y los sistemas de fijación requerirá de nuevos estudios que confirmen su efectividad a largo plazo y en circunstancias patológicas.

Autor: PÉREZ MONREAL FRANCISCO JAVIER.
Año: 2005.
Universidad: VALENCIA [www.uv.es].
Centro de lectura: FACULTAD DE MEDICINA Y ODONTOLOGÍA.
Centro de realización: FACULTAD DE MEDICINA Y ODONTOLOGÍA.

Resumen: Se realiza un estudio comparativo de 3 técnicas utilizadas para tratar pacientes que presentan varices troculares. La técnica propuesta de denominamos 3S-safenectomía se aplica a 50 pacientes y ses compara con la técnica segenectomía clásica aplicada a otro grupo de 50 pacientes y a la técnica exoesclerois aplicada a un atercar grupo de 51 pacientes. La safenectomía o stripping sigue siendo la técnica de referencia o gold standard. Se realiza una exposición de la importancia de las varices, de las técnicas actuales utlilizadas para su tratamiento y de las tasas de recidiva que muestran. Se destaca el tipo de recidiva llamado reticular(o neoangiogénsis) como frecuente y difícil de tratar tras safenectomía. Además definimos la recidiva tal y como la valmos a contemplar en este estudio, englobado en este concepto tanto las verdaderas recidivas como a las recurrencias y a las varices residuales. Proponemos una técnica que denominamos 3S- safenectomía consitente en la escleroisis prosxiamal peroperatoria del aay do de la vena safena afectad, el stripoping por invaginación del resto de tronc safeno incontinente y la flebectomía de colaterales varicosas mediante la técnica de Muller. Tras comprobar la homogenidad de las variables sexo, edad, grado clínico y tipo de vena afectada en los tres grupos, realizamos el estudio compartivo con las otras dos técnicas en base al porcentaje de recidiva, al tipo de la misma (según la clasificación anatomo-ecográfica que presentamos) a su diámetro y al grdo de severidad clínica según la calsificación que utilizamos basada en la de propuesta pro Hach. Los resultados estadísticos obtenidos muestran que la 3S. Safenectomía es la técnica que tiene una probabilidad global de redictiva a un año significativamente menor que las otras dos técnicas (44% frente al 78% en el grupo de la safenectomía clásica y el 76% en el grupo de la ecoesclerosis). Además, presenta un tipo de recidiva (tipo trocular) más fácil de tratar que a de la safenectomía clásica (tipo reticular), y su resultado clínico es similar al de la exoesclerosis y significativamente mejor que el de la safenectomía clásica. La clasificación clínica y anatomo-ecográfica que se propone ha permitido comprobar la homogeneidad de los grupos respecto al tipo de vena tratada y además relacionar el mayor diámetro venoso de las varices con la mayor severidad clínica.

Autor: GARCÍA GIMENO MIGUEL.
Año: 2005.
Universidad: VALLADOLID [www.uva.es].
Centro de lectura: DEP. DE CIRUGÍA, OFTAL.,OTORRIN. Y FISIOT..
Centro de realización: FACULTAD DE MEDICINA.

Resumen: INTRODUCCIÓN: Si bien la ecografía Doppler es en la actualidad el método diagnóstico de elección en la valoración de la patología varicosa, la mayoría de los trabajos publicados sobre la valoración de las varices primarias se centran en el cayado safenofemoral, y unos pocos en el cayado safenopopliteo y en el sistema de venas perforantes. OBJETIVOS: Identificar mediante ecografía Doppler todos los patrones de reflujo y puntos de fuga en los miembros inferiores con verices primarias. Relacionar estos patrones de reflujo con los estadio clínico evolutivos de la enfermedad. Identificar las variaciones anatómicas significativas. Determinar la prevalencia de reflujo en el sistema venoso profundo asociado a las varices primarias. PACIENTES Y MÉTODOS: Se incluyen a todos los pacientes con varices primarias que acudieron a la unidad de Angiología y Cirugía Vascular, de la clínica USP "La Esperanza" de Vitoria, entre enero de 1998 y agosto de 2004. Se excluyeron los casos con trombosis venosa profunda documentada o que hayan recibido cualquier tipo de cirugía venosa o escleroterapia de varices tronculares en la extremidad afecta. La patología varicosa se caracterizó mediante la clasificación CEAP. La cartografía anatómica y hemodinámica se realizó en bipedestacion y utilizando como maniobras de provocación, la compresión y relajación distal, maniobra de Valsalva y maniobra de Parana. Los resultados se almacenaron en una base de datos informática y se analizaron mediante los programas estadísticos SPSS 9 y EPIDAT 3. RESULTADOS: Se realizaron 2036 cartografías a 1595 pacientes. En la ingle se observaron la mayoría de los reflujos (75%). En un 41,9% de los casos de la serie presentaron reflujo ostial a nivel de la ingle, y en un 35,4% reflujo paraostial. En el hueco popliteo se evidenciaron reflujos en el 11,6% de los casos, mayoritariamente por reflujo ostial de VSE. En el sistema de venas perforantes se registraron 238 puntos de fuga que representan el 11,7% de los casos. El reflujo no safeniano puro se presentó en un 8%. La combinación de los segmentos refluyentes de la vena safena interna (VS) por encima de la rodilla y VSI por debajo de la rodilla con o sin afectación del segmento de la vena safena externa aumentaba la probabilidad de pertenecer a la IVC avanzada. Las variaciones anatómicas se registraron en el 15,65% de los casos. En un 34,6% de los casos se evidencio reflujo en el sistema venoso profundo. CONCLUSIÓN: Para plantear la estrategia quirurgica a seguir ante un paciente con varices primarias en los miembros inferiores, es imprescindible realizar una correcta exploración cartográfica y hemodinámica mediante ecografía Doppler, debido a las complejas relaciones entre los distintos sistemas venosos y el hallazgo de que cerca de la mitad de los casos el origen del reflujo se encontraría en una localización diferente a la unión safenofemoral o safenopoplitea.

Autor: GARCÍA GIMENO MIGUEL.
Año: 2005.
Universidad: VALLADOLID [www.uva.es].
Centro de lectura: FACULTAD DE MEDICINA.
Centro de realización: FACULTAD DE MEDICINA.

Resumen: INTRODUCCIÓN Si bien la ecografía Doppler es en la actualidad el método diagnóstico de elección en la valoración de la patología varicosa, la mayoría de los trabajos publicados sobre la valoración de las varices primarias se centran en el cayado safenofemoral, y unos pocos en el cayado safenopoplíteo y en el sistema de venas perforantes. OBJETIVOS Identificar mediante ecografía Doppler todos los patrones de reflujo y puntos de fuga en los miembros inferiores con varices primarias. Relacionar estos patrones de reflejo con los estadio clínico evolutivos de la enfermedad. Identificar las variaciones anatómicas significativas. Determinar la prevalencia de reflujo en el sistema venoso profundo asociado alas varices primarias. PACIENTES Y MÉTODO Se incluyeron a todos los pacientes con varices primarias que acudieron a la unidad de Angiología y Cirugía Vascular, de la clínica USP "La Esperanza" de Vitoria, entre enero de 1998 y agosto 2004. Se excluyeron los casos con trombosis venosa profunda documentada o que hayan recibido cualquier tipo de cirugía venosa o escleroterapia de varices tronculares en la extremidad afecta. La patología varicosa se caracterizó mediante la clasificación CEAP. La cartografía anatómica y hemodinamica se realizó en bipedestación y utilizando como maniobras de provocación, la compresión y relajación distal, maniobra de Valsalva y maniobra de Parana. Los resultados se almacenaron en una base de datos informática y se analizaron mediante los programas estadísticos SPSS 9 y EPIDAT 3. RESULTADOS Se realizaron 20236 cartografías a 1595 pacientes. En la ingle se observaron la mayoría de los reflujos (75%). En un 41,9% de los casos de la serie presentaron reflujo ostial a nivel de la ingles, y en un 35,4% reflujo paraostial. En el hueco popliteo se evidenciaron reflujos en el 11,6% de los casos, mayoritariamente por reflujo ostial de VSE. En el sistema de venas perforantes se registraron 238 puntos de fuga que representan el 11,7% de los casos. El reflujo no safeniano puro se presento en un 8%. La combinación de los segmentos refluyentes de la vena safena interna (VSI) por encima de la rodilla y VSI por debajo de la rodilla con o sin afectación del segmento de la vena safena externa aumentaba la probabilidad de pertenecer a la IVC avanzada. Las variaciones anatómicas se registraron en el 15,65% de los casos. En un 34,6% de los casos se evidenció reflujo en el sistema venoso profundo. CONCLUSION Para plantear la estrategia quirúrgica a seguir ante un paciente con varices primarias en los miembros inferiores, es imprescindible realizar una correcta exploración cartográfica y hemodinámica mediante ecografía Doppler, debido a las complejas relaciones entre los distintos sistemas venosos y el hallazgo de que cerca del a mitad de los casos el origen del reflujo se encontraría en una localización diferente a al unión safenofemoral o safenopoplitea.

Autor: ESCRIBANO FERRER JOSE MARIA.
Año: 2005.
Universidad: AUTÓNOMA DE BARCELONA [www.uab.es].
Centro de lectura: HOSPITAL VALL D'HEBRON - BARCELONA.
Centro de realización: HOSPITAL VALL D'HEBRÓN - BARCELONA.

Resumen: INTRODUCCIÓN La cura CHIVA consiste en una cirugía mínimamente invasiva para el tratamiento de las varices de los miembros inferiores. Practicada bajo anestesia local, está basada en los hallazgos de un análisis hemodinámico cuidadoso de la red venosa superficial mediante eco-doppler. Los principios en los que se basa la cura CHIVA son: 1,- Fragmentación de la columna de presión. 2,- Desconexión de los shunts veno-venosos. 3,- Preservación de las perforantes de entrada. 4,- Supresión de los R3 ó R4 no drenados. El objetivo de la cura CHIVA es el de disminuir la presión de la columna hidrostática interrumpiendo los shunts veno-venosos sin eliminar la vena safena, sin eliminar el drenaje venoso de los tejidos superficiales de la extremidad. OBJETIVO El objetivo de esta tesis es el de comprobar si los resultados obtenidos con esta estrategia son comparables a los del stripping y el de analizar las distintas variaciones estratégicas condicionadas por la anatomía particular de cada caso, es decir, qué variaciones estratégicas debían aplicarse a cada tipo de shunt veno-venoso. Esta tesis se ha estructurado como compendio de tres estudios clínicos realizados por nuestro grupo y publicados en la literatura. El estudio se inició comparando nuestros resultados en el tratamiento de las varices a 3 años de la estrategia CHIVA frente a los obtenidos con la safenectomía. Se comparó la desaparición de las varices, la mejoría sintomática general observada por los pacientes, y la presencia neuralgia del safeno asociada al tratamiento quirúrgico. Debido a que la cura CHIVA es una estrategia diseñada hace pocos años ha sido sufriendo modificaciones a lo largo de su implementación. Por este motivo nuestro grupo se decidió a subanalizar en los estudios subsiguientes distintos grupos de pacientes en función del tipo de varices que presentaban. Finalmente y como parte complementaria de la tesis, se realizó una revisión dividida en dos estudios: Una puesta al día de los conceptos en los que se basa la cura CHIVA, que han sufrido notables modificaciones desde que fueron por primera vez publicados por C. Franceshci en 1988 y una revisión de la estrategia quirúrgica de la cura CHIVA, así como de los resultados publicados en la literatura entre los que forman parte destacada los de nuestro servicio. RESULTADOS. El estudio publicado de comparación de la estrategia CHIVA versus Stripping, tiene un diseño no randomizado, prospectivo histórico, evaluado por observadores independientes. Se compara el resultado del tratamiento en 85 pacientes operados de forma consecutiva mediante stipping entre los años 1991-1993 y en 90 pacientes operados siguiendo la estrategia CHIVA en el año 1994. A los 3 años del tratamiento se practicó una evaluación clínica y hemodinámica con eco-doppler. Como parámetros clínicos se valoró la presencia o no de varices visibles (usando la clasificación de Hobbs: Curado, mejoría, igual o peor), aparición de telangiectasias, presencia o de sintomatología de insuficiencia venosa (dolor, edema), posible desarrollo de neuralgia del safeno y grado de satisfacción estética del tratamiento. El análisis estadístico de comparación de datos entre los grupos se efectuó mediante el test de chi-square de Pearson. Los resultados clínicos en el grupo CHIVA fueron los siguientes: Curados: 51 (57%), Mejor: 38 (42%), Igual o peor: 1 (1%) En el grupo Strippinp los resultados fueron: curados 46 (54%). Mejor 26 (31%), Igual o peor 13(15%). El análisis estadístico muestra significación estadística a favor del grupo CHIVA (p menor 0,05). En cuánto a la sintomatología, los resultados en el grupo CHIVA fueron los siguientes: Desaparición completa de los síntomas: 60 casos (67%). Mejoría: 29 casos (32%); Igual o peor; 1 caso (1%). En el grupo Stripping: Curados: 24 (28%); Mejor (43 (51%); Igual o peor: 18 (21 casos) (p menor 0,05). En cuanto a la satisfacción con los resultados estéticos: En el grupo CHIVA: El resultados fue considerado satisfactorio por 52 pacientes (58%), encontraron mejoría 35 (39%), y consideraron los resultados igual o peor 3 pacientes (3%). En el grupo Stripping, los resultados fueron: Satisfactorio 43 pacientes (51%), mejoría 28 (33%) e igu 8 al o peo 1ff8 r 14 (16%). Las diferencias entre ambos grupos fue estadísticamente a favor del grupo CHIVA (p menor 0,05). También se observaron diferencias estadísticamente significativas en relación con la presencia de neuralgia del safeno: Así se observaron 16 casos en el grupo strippping frente a 1 sólo caso en el grupo CHIVA (p menor 0,05). Finalmente también se observaron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la presencia de telangiectasias posquirúrgicas: Estas se presentaron el 9% de los pacientes CHIVA frente al 66% del grupo strippinp. El shunt veno-venoso tipo 3, se caracteriza pro tener un punto de fuga R1 mayor R2 (habitualmente la unión safeno-femoral), un recorrido por R2 y un punto de reentrada por perforante situada en un R3 (R3 mayor R1). Este tipo de shunt presenta un problema estratégico y es que la interrupción en un mismo tiempo quirúrgico del punto de fuga y de las colaterales insuficientes de la safena supone dejar a la safena sin drenaje. La consecuencia de esta estrategia (CHIVA 1+2) es un 40% de trombosis safeniana y lo que es peor, la incapacidad de controlar el drenaje de la safena interna una vez se produce su recanalización. Por este motivo se diseño una estrategia en dos tiempos quirúrgicos. En primer lugar se interrumpen sólo las colaterales insuficientes de la safena interna. Como consecuencia, la safena se ve obligada a vaciarse por su vía fisiológica, de forma anterógrada por su cayado. Lo que realmente desconocíamos es qué porcentaje de safenas vuelven a presentar flujo retrógrado y si es por desarrollo de perforante safeniana o por desarrollo de nuevas colaterales insuficientes. Resultados hemodinámicos: El diámetro medio de la safena interna medido a 15 centímetros de la unión safeno-femoral evolucionó de 6.6 mm en la evaluación preoperatorio a 3.9 mm 36 meses más tarde. En cuánto a la evolución del flujo safeniano, a los 6 meses de seguimiento sólo 7 extremidades (12%) conservaban flujo anterógrado. En las restantes 51 extremidades volvía a observarse desarrollo de flujo retrógrado. Sin embargo, ahora el punto de re-entrada estaba situado en una vena perforante de la safena interna (R2 mayor R1) en lugar de una vena perforante de una colateral (R3 mayor R1). Siguiendo la evolución de la dirección de flujo a los 12 meses, 2 nuevos casos de desarrollo de flujo retrógrado fueron observados. Las restantes 5 extremidades del total de 58 intervenidas mantuvieron flujo anterógrado hasta el final del seguimiento. Fijándonos en el diámetro de la safena interna preoperatorio observamos que todas las safenas con diámetro igual o superior a 7 mm desarrollaron flujo retrógrado. En 46 de los 53 casos con desarrollo de flujo retrogrado fue indicada la interrupción de la unión safeno-femoral en un segundo tiempo quirúrgico. Resultados Clínicos Los resultados clínicos 3 años después del tratamiento quirúrgico, basados en la clasificación de Hobbs son los siguientes: Curados: Pacientes sin venas variciosas: 52/58 (89%). Mejor: Pacientes con venas varicosas recidivadas o residuales de inferior tamaño al preoperatorio:6/58 (10%). Igual o peor: Pacientes que no han experimentado mejoría tras la cirugía: 0 (0%). Los shunts venosos a asociados a este hallazgo hemodinámico pueden ser de los tipos 1, 1+2 y 3. Para que pueda desarrollarse este tipo de shunt venoso cerrado activado en diástole, la perforante de re-entrada debe situarse a un nivel inferior al de punto de fuga. En caso contrario, nos encontraríamos frente a un shunt vicariante (shunt abierto que se activa en sístole) por trombosis venosa la mayor parte de las veces. En un 50% de los casos, la varices involucraría a la vena safena interna. Tras la interrupción de la vena de Giacomini por encima de su unión con la safena externa, se comprobó su permeabilidad en todos los casos con desaparición del flujo diastólico. Como en publicaciones previas, la interrupción del shunt veno-venoso se siguió de una reducción del diámetro medio de las venas interesadas. De esta manera, se observó una reducción media de 5.8 mm a 3.6 mm a los 3 años de seguimiento. La recanalización del punto de interrupción de la vena de Giacomini se comprobó en 2 casos (13%) entre los 6 y los 12 meses de seguimiento. En estos casos se produjo el flujo anterógrado de diástole. Uno de estos casos fue reintervenido al presentar recurrencia de varices visibles. Los resultados clínicos en el control a 3 años fueron los siguientes: Curados 12 casos (80%). Mejoría clínica: 3 casos (20%). DISCUSIÓN La insuficiencia venosa crónica, en general y su expresión en forma de varices en particular, constituyen una parte fundamental de la patología vascular por su alta prevalencia. Debido a la sobrecarga asistencial de los servicios de angiológica y cirugía vascular, han sido generalmente relegada a un segundo plano por detrás de la patología arterial. El stripping safeniano, técnica quirúrgica de referencia durante décadas, dista sin embargo de ser la solución perfecta. No es una cirugía reparadora sino destructiva, que elimina segmentos venosos sanos. Presenta el stripping cifras de recidiva varicosa importantes, que según distintas publicaciones varían enormemente, tanto como entre el 7 y el 70% de los casos y que en Inglaterra suponen el 20% de los procedimientos quirúrgicos practicados para el tratamiento de las varices. Por recordar algunas de sus virtudes, no olvidamos que provoca no pocos casos de neuralgia del safeno, que la baja laboral del postoperatorio es importante, que la masiva destrucción del sistema venoso superficial produce como efecto rebote la aparición de varicosis/telangiectasias.. Todo ello ha dado lugar alinterés por desarrollar otras formas de tratamiento. La esclerosis con endoláser, la esclerosis con radiofrecuencia, y la ligadura endocópica subfascial de venas perforantes son ejemplos significativos. Sin embargo todas ellas persiguen el mismo objetivo que els trippoing: La destrucción del sistema venoso superficial. Su máximo desidartum sería el alcanzar unos resultaods supernobiles alos de un buen strippping, aunque en general, por medio de estrategias menos agresivas, lo qque permitiría que los pacientes sufieran un postoperatorio más benigno. Estas publicaciones supusieron un impulso muy importante para la implantación de la cura CHIVA. Publicaciones posteriores hanperseguido hacer un análilsis particular de los distintos tipos de estrategias indicadas en los distintos tipos shunt veno-venososo. En todas ellas se ha profundizado en el análisis y compresión de los fundamentos hemodinámicos que rigen esta estrategia. En estas últimas, tanto en las propias como también en las de grupos italianos también se ha puesto de manifiesto que es una estrategia indicada en cualquier tipo de varices, indpendientemente del grado de patología de la enfermedad varicosa. La comprensión delo que es un shunt veno-venoso en el desarrollo de las varices primarias fue fundamental para ele studi dela vena de Giacomini. El cayado de la safena externa es una región particularmente compleja, pues ya puede originarse en la vena poplítea las más de las veces, como en una vena gemelar. Ya puede originarse a nivel de lal ínea interarticular, como por encima o por debajo de ella. Ello hace que el marcaje del cayado de la safena externa deba ser particularmente meticuloso. Si a esto añadimos que el flujo retrógrado del cayado puede derivarse en sentido anterógrado hacia la vena de Giacomini, su estudio se complica más. En este punto, debemos ser capaces de diferenciar si se trata de una vía de colateralidad por obstrucción del sistema venoso profundo o bien se trata de un shunt veno-venoso en relación con el síndrome varicoso. El shunt vicariante se activa durante la sístole muscular, mientras que els hunt venoso asociado al síndrome varicoso se activa en diástole. Además, el shunt vicariante se vacía nuevamente al sistema venoso profundo en un punto proximal a su origen permitiendo saltar un obstáculo venoso, mientras que el shunt venoso asocaido al síndrome varicoso se vacía al sistema venoso profundo en un punto distal a su origen, aunque parte de su trayecto haya podido ser anterógrado. 8 De est 1ff8 a manera se produce un circuito venoso cerrado que se activa en diástole tras el vaciamiento del sistema venoso profundo como consecuencia de la disminución de la presión venosa origianda tras la sístole muscular. En cuanto a las indicaciónes de la curva CHIVA, Zamobini demostró la eficacia de esta estrategia en el tratamiento de los estados clínicos más avanzados.Nuestro grupo no ha analizado el resultado particular de la cura CHIVA ene lg rupod epacientes con úlceras veosas, pero sí ha comparado el resultado de la cura CHIVA en función del diámetro de la safena interna properatorio como signo indirecto de gravedad de la patología y no ha observado direrencias significativas en función de este parámetro. Finalmente, dos publicaciones han demostrado que la cura CHIVA produce un baja laboral significativamente inferior al a observada tras practicar un strippping. Este dato tampoco ha sido analizado por nuestor grupo aunque parece lógico si se tiene en cuenta que a los pacientes del grupo stripping se les suele indicar reposo en cama durante los primeros días del postoperatorio mientras que a los del grupo CHIVA, que salen andando del quirófano, se les indica la deambulación en el postoperatoiro inmediato como parte del tratamiento. CONCLUSIONES 1.- En nuestra experiencia, los resultados a 3 años fueron mejores en los pacientes tratados con la curva CHIVA que aquellos que fueron tratados con stripping en los siguientes aspectos: Presencia de venas varicosas, mejoría de la sintomatolgoía, aparición de telangiectasias post-quirúrgica, satisfacción subjetiva del paciente acerca del resultado del tratamiento e incidencia de complicaciones neurológicas. 2.- La evolución del flujo retrogrado en la safena interna tras la interrupción de sus colaterales insuficientes (primer tiempo del CHIVA 2) es sólo temporal. La mayor parte de las veces es necesario interrumpir la unión afeno-femoral en un segundo tiempo quirúrgico. 3.- El hallazgo del shunt venoso asociado a flujo anterógrado en diástole en la vena de Giacomini es poco frecuente. Para su identificación es necesario parcticar un cuidadoso estudio con eco-doppler en el que identificaremos un punto de re-entrada situado en posición distal al punto de fuga, configurándose unshunt veno-venoso cerrado. La interrupción de la vena de Giacomini a nivel de suuniónc on la safena externa, permite controlar correctamente el punto de fuga, con desaparición del flujo paradójico característico de este tipo de shunt. Todo ello ha dado lugar la interés por desarrollar otras formas de tratamiento. La esclerosis con endoláser, la esclerosis con radiofrecuencia, y la ligadura endoscópia subfascial de venas perforantes son ejemplos significativos. Sin embargo todas ellas persiguen el mismo Todo ello ha dado lugar al interés por desarrollar otras formas de tratamiento. La esclerosis con endoláser, la esclerosis con radiofrecuencia y la ligadura endoscópia subfascial de venas perforantes son ejemplos significativos. Sin embargo todas ellas persiguen el mismo objetivo que el stripping: la destrucción del sistema venoso superficial. Su máximo desideratum sería el alcanzar unos resultados superponibles a los de un buen stripping, aunque en general, por medio de estrategias menos agresivas, lo que permitiría que los pacientes sufrieran un postoperatorio más benigno. A los problemas propios de la safenectomía anteriormente mencionados, se han añadido algunos problemas nuevos: El coste adicional que supone el equipamiento necesario para su puesta en práctica y lo que es más preocupante, los problemas surgidos a la hora de abordar la interrupción de la unión safeno-fermoral. Se han publicado series de etrombosis venosa de safena interna con trombo móvil flotante asociado en femoral, tanto tras la práctica de endoláser como, sobre todo, de esclerosis con radiofrecuencia. Frente a todas estas estrategias destructivas surgen la cura CHIVA como un tratamiento más reacional, que intenta comprender mediante el estudio hemodinámico con eco-doppler la patología varicosa. Impulsor de un tratamiento conservador del capital venoso superficial basado en una estrategia hemodinámica. Luego de las primeras publicaciones francesas en las que se describe la técnica y los resultados de casos particulares, son las publicaciones de Cappelli y la de nuestro grupo las primeras en comparar series de casos con el patrón de referencia del tratamiento quirúrgico, el stripping. En la primera de ellas, Cappelli compara sus resultados con la cura CHIVA frente a los publicados sobre el stripping. En nuestra serie, se comparan ambos tratamientos en pacientes intervenidos en nuestro servicio. Tanto en la recidiva varicosa, como en la presencia de complicaciones derivadas de la cirugía como son la telangiectasia y la neuralgia del safeno, el grupo intervenido mediante la cura CHIVA obtuvo mejores resultados. Posteriormente se hizo un análisis de ambos grupos comparándolos con los resultados publicados: Los resultados del grupo CHIVA eran comparables a los publicados por los de Cappelli y los del grupo stripping eran comparables a las series publicadas en la literatura. Pese a no tratarse de un ensayo clínico aleatoriedad, con lo que el nivel de evidencia obtenida no puede considerarse como definitivo, se obtenía constancia de que los pacientes tratados en ambos brazos del estudio habían obtenido los resultados estandarizables en cada caso, es decir que los pacientes habían sido correctamente intervenidos en los dos grupos, lo que daba mayor valor si cabe, a la superioridad del grupo CHIVA sobre el grupo stripping. Estas publicaciones supusieron un impulso muy importante para la implantación de la cura CHIVA. Publicaciones posteriores han perseguido un impulso muy importante para la implantación de la cura CHIVA. Publicaciones posteriores han perseguido hacer un análisis particular de los distintos tipos de estrategias indicadas en los distintos tipos shunt veno-venoso. En todas ellas se ha profundizado en el análisis y comprensión de los fundamentos hermodinámicos que rigen esta estrategia. En estas últimas, tanto en las propias como también en las de grupos italianos también se ha puesto de manifiesto que es una estrategia indicada en cualquier tipo de varices independientemente del grado de patología de la enfermedad varicosa. Los resultados de la cura CHIVA de los que tenemos información a los tres años, se agrupan de acuerdo con la clasificación propuesta por Hobbs. En ellos observamos un porcentaje de pacientes Curados con mejoría suficiente en un 83-89%, pacientes con mejoría clínica en un 10-14,5% y pacientes sin mejoría clínica o que empeoran en un 0-1%. No obstante, observamos que Cappelli et al encuentran un mayor número de casos con recidiva varicosa clínicamente visible y también ecográfica entre el grupo de pacientes en los que se ha practicado un CHIVA no drenado (1 + 2). En este momento se plantea el segundo trabajo del compendio de artículos de esta tesis. ¿Debemos variar la estrategia en función del tipo de shunt veno-venoso? En particular en el caso del shunt tipo 3 ¿Debemos plantear una estrategia en dos tiempos?, es más según Cappelli y Zamboni un porcentaje importante de estos casos no va a precisar del segundo tiempo quirúrgico, es decir de la interrupción de la unión safeno-femoral ¿Qué porcentaje de casos van a mantener flujo anterógrado en safena tras el primer tiempo quirúrgico?, ¿en qué momento debe practicarse el segundo tiempo quirúrgico) y finalmente, ¿qué sobrecarga asistencial va asignificar el seguimiento clínico, hemodinámco y la doble intervenicón quirúrgica? Ciertamente también, nuestro grupo ha obtenido resultados sensiblemente superiores en el grupo de pacientes con shunt tipo 3 tratados según la estrategia drenada (CHIVA 2) que en el trabajo de comapración de CHIVA y stripping, en el que el shunt tipo 3 se trató de acuerdo con una estrategia no drenada (CHIVA 1+ 2).

Autor: SURCEL PETRU.
Año: 2006.
Universidad: AUTÓNOMA DE BARCELONA [www.uab.es].
Centro de lectura: HOSPITAL DE LA SANTA CREU I SANT PAU.
Centro de realización: UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE BARCELONA.

Resumen: OBJETIVO Intentar responder a varias preguntas relacionadas con el manejo y los resultados terapéuticos de los pacientes diagnosticados de isquemia crítica de extremidades inferiores durante un período de 2 años en base a la experiencia del hospital de la Santa Creu i Sant Pau din Barcelona. PACIENTES Y MÉTODO Se han estudiado 36 variables en 363 pacientes, intentándose establecer relaciones entre ellas a través de análisis estadístico. El nivel de significación estadística empleado ha sido del 5% y el software empleado SPPS (VII.5). RESULTADOS El grupo ha incluido 80,7% hombres, la edad media ha sido de 71,2 años, 70,1% eran fumadores y 64% presentaban diabetes mellitus. Un 87,6% presentaban al ingreso lesiones cutáneas y 83,9% tenían dolor. Se han practicado 106 cirugías arteriales directas y 60 cirugías endovasculares. Se han realizado 198 amputaciones primarias (88 mayores) y 20 reamputaciones (18 mayores). La permeabilidad primaria en caso de cirugía arterial directa alcanzó 75,5% y la secundaria un 90,6%. DISCUSIÓN La mortalidad se asoció con la edad, con la patología cardiológica previa y con la clínica de presentación al ingreso (dolor o lesiones). La permeabilidad primaria estuvo en estrecha relación con la dislipemia, mientras la permeabilidad secundaria se relacionó con el tabaquismo y la insuficiencia renal. La simpatectomía lumbar no ha jugado un papel importante en la salvación de la extremidad y el tratamiento con prostaglandinas no ha influido la evolución a medio y largo plazo, ni la tasa de amputaciones en estos pacientes. La diabetes no parece haber desempeñado un papel fundamental en el número de intervenciones o de ingresos, ni en la tasa de amputaciones primarias/secundarias. CONCLUSIONES La mayoría de los pacientes son hombres, añosos y con enfermedad arterial sistémica. Con cada año que se gana en edad, el éxito global baja un 3%. El éxito de la cirugía alcanzó un 83,6%. La presencia de lesiones influye sobre la mortalidad, como también el sexo masculino, la edad y la cardiopatía previa. Se ha aplicado un buen criterio al decidir el grado de urgencia de cada caso, indicándose correctamente la amputación primaria como solución en los pacientes con esperanza de vida muy limitada.