MEDICINA PREVENTIVA, 2

Autor: PEREIRÓ BERENGUER INMACULADA.
Año: 2004.
Universidad: VALENCIA.
Centro de lectura: FACULTAD DE MEDICINA Y ODONTOLOGÍA.
Centro de realización: FACULTAD DE MEDICINA Y ODONTOLOGÍA.

Resumen: El objetivo de due describir la epidemiología, prevención y factores de riesgo de las enfermedades invasoras causadas por H.influenzae, N.meningitidis y S.pneumoniae en los niños menores de 15 años, diagnosticados en todos los hospitales de la red pública de la Comunidad Valenciana en un periodo de tres años. Se utilizó un Sistema de Vigilancia epidemiológico prospectivo activo y un estudio de casos y controles. En el primer año de estudio la incidencia de enfermedad invasora por Hib fue de 15,5 casos/100.000 niños menores de 5 años. Durante el periodo 1995-1998 la tasa de incidencia por meningococo fue de 11,3/1000.000 niños menores de dos años con 16,8 casos. Lo serótipos 19,14 y 6 representaron el 83%. La cobertura vacunal frete a Hib, previa a su incorporación al calendario vacunal en niños de dos años, fue del 32,5 en el primer año del estudio, del 44,1 en 1997 y del 59,8 en 1998. La efectividad de la vacunación no sistemática fue del 71% en 1997. Después de la campaña de inmunización frente al meningococo C mediante la vacuna de polisacáridos en 1997, la tasa de incidencia descendió de 5,4 casos/1000.000 niños menores de 15 años en el año 1997 a 1,4 en el 1998. La exposición al tabaco, convivientes y hacinamiento son factores de riesgo para padecer enfermedad invasora por meningococo y por Hib. Tener hermanos menores de 15 años en los niños menores de un año y acudir a guardería en los menores de dos años representan un riesgo para padecer enfermedad invasora por neumococo.

Autor: GUTIERREZ MONTERO CAROLINA.
Año: 2004.
Universidad: AUTÓNOMA DE MADRID.
Centro de lectura: UNIVERSIDAD AUTONOMA DE MADRID.
Centro de realización: HOSPITAL UNIVERSITARIO RAMON Y CAJAL.

Resumen: Según los trabajos llevados a cabo hasta el momento, TDF puede ver disminuida su sensibilidad farmacológica por la presencia de tres grupos mutacionales, la mutación K65R, las NAMs y los complejos de multirresistencia (Q151M y la ins69). En los últimos años hemos asistido a un incremento en la selección de la mutación K65R, aunque sin alcanzar porcentajes muy elevados, atribuida al mayor uso de TDF, pero la mutación puede ser seleccionada por otros fármacos antirretrovirales como abacavir y didanosina. Se ha evaluado en diferentes estudios, tanto en pacientes naïve ( pacientes que no habían recibido previamente tratamiento antirretroviral), como en pacientes pretratados la selección de la mutación K65R tras la administración de TDF y los datos muestran una selección mayor, aunque no significativa en el caso de los pacientes naïve que reciben TDF frente a los que reciben estavudina (2.7% vs. 0.7%). En el caso de los pacientes pretratados no queda clara la contribución del resto de los fármacos que recibían y habían recibido los pacientes previamente, entre los que se encontraban didanosina y abacavir, y que podían estar influyendo en la selección de la mutación K65R. El desarrollo de NAMs tras tratamiento con TDF también fue evaluado en diversos estudios. Se vio que la respuesta virológica se veía disminuida por la presencia de estas mutaciones, pero se necesitaban al menos tres NAMs que incluyesen la M41L y la L210W. Es importante destacar como los estudios previos muestran una selección favorable de NAMs frente a la mutación K65R. Algo que también parecía cobrar importancia era la no coexistencia de las NAMs junto con la K65R, al parecer por problemas de tipo estructural en la enzima TI. La presencia de NAMs previas, asociadas generalmente a tratamientos con análogos de timidina, hacía que no se desarrollase la mutación K65R; esto sugería dos posibles mecanismos de resistencia a TDF mediados por la vía de las NAMs o la vía de la mutación K65R, y también hacía plantearse si era mejor la selección de un tipo de mutación u otras. La selección de la K65R podía deberse por tanto a TDF, pero no podíamos olvidar la selección de la misma por combinaciones que incluyesen didanosina o abacavir. Continúa siendo motivo de debate el impacto de la mutación K65R tras la selección de la misma por alguno de estos fármacos, es decir si puede ser considerada una mutación de multirresistencia afectando a todos los análogos de nucleósido/nucleótido en mayor o menor medida, como ocurre con las NAMs o si por el contrario afecta principalmente a TDF, y con una disminución moderada de la sensibilidad del resto de los análogos de nucleósido/nucleótido. Con estos datos previos nos planteamos llevar a cabo nuestro estudio con los siguientes objetivos: 1-Evaluar los mecanismos de resistencia a TDF mediados por los diferentes conjuntos mutacionales (K65R, NAMs y complejos de multirresistencia). 2-Evaluar la frecuencia, descripción y epidemiología de la mutación K65R en una cohorte de pacientes seguidos en la consulta de Enfermedades Infecciosas del Hospital Ramón y Cajal de Madrid y describir los cambios en la epidemiología de la mutación en el periodo 1996-primer semestre del año 2004. 3-Evaluar la implicación de los diferentes ITIAN, especialmente de didanosina, abacavir y tenofovir en diferentes combinaciones, en la selección de la mutación K65R. 4-Analizar el impacto de la mutación desde el punto de vista de la respuesta virológica y del genotipo/fenotipo-virtual, de los pacientes recogidos en dos hospitales españoles y que presentan la mutación K65R. Las conclusiones que obtuvimos de acuerdo a los resultados encontrados, fueron las siguientes: 1. La mutación K65R es poco frecuente. En nuestro estudio representa sólo el 1% de las mutaciones de resistencia a análogos de nucleósido/nucleótido. Sólo un 2% de todos los genotipos registrados desde el año 1996 8 hasta e a81 l primer semestre del año 2004 presentaron la mutación. 2. La mutación K65R no se asocia con otras mutaciones principales de resistencia en el gen de la transcriptasa inversa (TI), excepto con la mutación M184V y algunas alteraciones en posiciones polimórficas. Especialmente llamativo es el antagonismo entre la selección de la mutación K65R y las NAMs. 3. Tenofovir tiene una capacidad significativamente mayor de seleccionar la mutación K65R que abacavir o didanosina. No hemos hallado evidencias de que la mutación pueda ser seleccionada por un análogo de timidina (AZT o D4T). 4. Las combinaciones de tres análogos de nucleósido/nucleótido, en las que están presentes tenofovir, abacavir y didanosina, seguidas de aquellas en las que están presentes dos de ellos, constituyen las combinaciones con mayor riesgo para la selección de la mutación K65R. 5. No hemos hallado diferencias en la selección de la mutación K65R entre los regímenes en los que están presentes tenofovir, abacavir o didanosina y que incluyen un ITINAN o un IP. 6. Nuestros datos confirman el papel protector de los análogos de timidina (AZT y/o D4T) en la selección de la mutación K65R cuando se encuentran presentes en aquellas combinaciones que también incluyen tenofovir, abacavir o didanosina. 7. Los estudios de Fenotipo-Virtual de aislados con la mutación K65R muestran sólo una disminución discreta de la sensibilidad a didanosina, abacavir o tenofovir. 8. En la mayoría de pacientes en los que se ha seleccionado la mutación K65R se obtiene una buena respuesta virológica con combinaciones convencionales con un IP o un ITINAN a pesar de la inclusión en la misma de didanosina, tenofovir o abacavir. 9. Además de la mutación K65R, tras el fracaso virológico con TDF, pueden detectarse otros dos patrones mutacionales. Las mutaciones de resistencia a análogos de nucleósido (NAMs) con la presencia al menos de las mutaciones M41L y L210W, siendo el patrón mutacional (M41L, D67N, L210W y T215Y) el observado principalmente, y en menor medida por otros conjuntos mutacionales.

Autor: DIAZ MORENO VERÓNICA.
Año: 2004.
Universidad: SEVILLA.
Centro de lectura: FACULTAD DE MEDICINA.
Centro de realización: FACULTAD DE MEDICINA.

Resumen: A pesar de los buenos niveles de control conseguidos y de la creciente concienciación del personal sanitario, las infecciones nosocomiales siguen siendo un problema relevante en los hospitales españoles. Este hecho se debe a múltiples factores, entre ellos, la mayor frecuencia de pacientes con alta susceptibilidad a las infecciones, el aumento de la complejidad en las intervenciones realizadas y en la realización de procedimientos invasivos y el problema de los microorganismos resistentes a los antibióticos. Según los resultados del Estudio de Prevalencia de la Infecciones Nosocomiales en España (EPINE), los datos de prevalencia anual durante el periodo de estudio 1990-2002 tienen tendencia a disminuir, pero desde 1995 no se está experimentando una notable reducción. Además, es un hecho que existen grandes diferencias entre un hospital y otro, y en concreto, dentro de los servicios de cada hospital, ya que el tipo de paciente influye en su susceptibilidad y en el tipo de procedimientos agresivos, de antibióticoterapia y de terapias inmunodepresoras que reciba. Centrándonos en las Unidades de Cuidados Intensivos, la aparición de una o más infecciones nosocomiales constituye uno de las complicaciones más serias a las que se enfrente el paciente grave que ingresa en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Estos enfermos críticos ingresados en UCIs se caracterizan por una alta predisposición a la adquisición de infecciones. Esto se debe fundamentalmente a la agresividad de la enfermedad que motiva su ingreso, y a las múltiples agresiones terapéuticas, así como a la ecología microbiológica y a las características físicas y de trabajo en las UCIs. En ocasiones, este problema se convierte en el más importante, pudiendo influir decisivamente en el pronóstico de estos enfermos, resultando a su vez en un incremento considerable de mortalidad, estancias y costes atribuibles directamente a estas infecciones. Según los resultados del estudio EPINE, las infecciones que están aumentando su frecuencia en Unidades de Cuidados Intensivos según el estudio EPINE son las respiratorias, además, esta infección ha aumentando con el tiempo de forma significativa. La segunda infección en frecuencia fue la bacteriemia, también con un aumento en los sucesivos estudios EPINE. Globalmente, la infección urinaria ha sido el primer tipo de infección, pero han ido perdiendo este puesto, al reducirse de forma significativa. Por último, las infecciones quirúrgicas han disminuido significativamente, lo que seguramente está en relación con la mejora en la profilaxis perioeratoria. Y esto no sólo en España, internacionalmente se ha producido un aumento progresivo de la incidencia de sepsis de origen nosocomial en los últimos años. Este incremento es de mayor importancia en las UCIS, y en ello intervienen varios factores: 1,- El cambio en el tipo, gravedad y número de enfermedades subyacentes presentes en los enfermos críticos. 2,- El mayor número de pacientes inmunodeprimidos y uso de fármacos inmunosupresores. 3,- La edad progresivamente mayor con que ingresan estos enfermos. 4,- La intensa utilización de maniobras invasivas tanto diagnósticas como terapéuticas. 5,- La fuerte presión antibiótica ejercida sobre la ecología microbiana de las Unidades. 6,- La utilización de medios técnicos extraordinarios que permiten prolongar el curso clínico de algunas enfermedades. IMPORTANCIA DE LOS AGENTES CAUSALES Los bacilos aerobios Gram negativos han sido los microorganismos aislados con mayor frecuencia en las bacteriemias nosocomiales, constituyendo el 52% de los microorganismos aislados en sangre. La importancia de las infecciones por bacterias Gram negativas es el frecuente desarrollo de resistencia a múltiples agentes antimicrobianos y su propensión a crecer en soluciones y productos contaminados. ACINETOBACTER BAUMANNII Centrándonos en Acinetobacter Baumann 8 i, el gé 1ff8 nero Acinetobacter está constituido por bacilos Gram negativos, estrictamente aerobios, inmóviles, catalasa positiva y oxidasa negativa, y lo que es más importante, ampliamente distribuidos en la naturaleza. A pesar de que Acinetobacter posee factores de virulencia como polisacáridos capsulares, endotoxinas, o fimbrias que favorecen su adherencia, su capacidad patogénica depende fundamentalmente de las características del huésped infectado y de su carácter de microorganismo nosocomial multirresistente. Las características claves de las infecciones nosocomiales por Acinetobacter spp.son: 1,- La frecuente afectación de pacientes críticos, especialmente aquellos con ventilación mecánica. El pronóstico de estos pacientes con bacteriemia por Acinetobacter parece depender de sus condiciones basales. 2,- Su frecuencia resistencia a múltiples antibióticos, con lo cuál las opciones terapéuticas suelen quedar limitadas. 3,- Como este microorganismo es tan ubicuo, adquiere gran importancia la contaminación del entorno del paciente, creándose un reservorio especial para la transmisión paciente-paciente, en el que actúan como vehículo transmisor el propio personal sanitario o equipo médico. En los últimos años se ha descrito un dramático incremento en la tasa de infecciones debidas a Acinetobacter en las UCIs, todas con patógenos resistentes a la mayoría de los antibióticos de uso habitual. Las infecciones de Acinetobacter baumannii han sido asociadas con un alto índice de mortalidad y prolongadas estancias hospitalarias. Aunque las bacteriemias nosocomiales ocasionadas por cepas multirresistentes de Acinetobacter baumannii aparentemente tienen un considerable impacto en las UCIs, su relación con un aumento de la estancia hospitalaria, costes adicionales, y la mortalidad atribuible a estas infecciones en pacientes críticos es aún desconocida. Por lo tanto, la mayor incidencia, las consecuencias potencialmente más graves de la aparición de una sepsis bacteriémica, y las dificultades añadidas en el tratamiento de las mismas, hacen que esta población de enfermos sea de gran interés para la elaboración de un modelo que prediga de formas adecuada la aparición de una bacteriemia. HIPÓTESIS 1,- Las bacteriemias adquiridas durante la estancia de pacientes en Unidades de Cuidados Intensivos constituyen un factor de riesgo de mortalidad independiente de otros factores. 2,- La mortalidad atribuible a las bacteriemias producidas por Acinetobacter baumannii es mayor que la de otras bacteriemias. 3,- Las bacteriemias primarias constituyen un factor de riesgo de mortalidad entre los pacientes ingresados en Unidades de Cuidados Intensivos independiente de otros factores. 4,- Las bacteriemias adquiridas durante la estancia de pacientes en Unidades de Cuidados Intensivos ocasionan una prolongación indebida de estancias y de costes. 5,- Las bacteriemias producidas por Acinetobacter baumannii generan un exceso de estancias y costes que superan a los de las bacteriemias causadas por otros microorganismos. 6,- Las bacteriemias primarias adquiridas durante la estancia de pacientes en Unidades de Cuidados Intensivos ocasionan una prolongación indebida de estancias y de costes. METODOLOGÍA DEL ESTUDIO ÁMBITO DEL ESTUDIO Este estudio ha sido llevado a cabo en la UCI del Hospital General y en la UCI del Hospital de Traumatología y Rehabilitación del complejo Hospitales Universitarios Virgen del Rocío. La UCI del Hospital General es una unidad polivalente médico-quirúrgica que dispone de 40 camas, en la que se ingresan pacientes con problemas médicos y quirúrgicos, excepto, en este último caso, de pacientes cuyo motivo de ingreso es un traumatismo o un problema neuroquirúrgico, donde más de 1.800 pacientes son ingresados cada año con una estancia hospitalaria media de 8,5 días. La UCI del Hospital de Traumatología y Rehabilitación es una unidad de 22 camas que recibe pacientes con traumatismo múltiples y pacientes para la recuperación de procesos neuroquirúrgicos. Más de 1.000 pacientes ingresan cada año con una estancia hospitalaria media de 5,5 días. DISEÑO DEL ESTUDIO Para verificar las hipótesis propuestas se han diseñado un estudio de cohortes anidado en el estudio de cohortes prospectivo, con un emparejamiento de cada caso de bacteriemia (expuestos) con un control (no expuestos), es decir, un emparejamiento 1:1. En este diseño, la presencia o ausencia de bacteriemia es la variable independiente (factor de riesgo, variable de exposición) y la muerte y estancias hospitalarias son las variables dependientes (desenlaces). CÁLCULO DEL TAMAÑO DE LA MUESTRA Para el cálculo del tamaño de la muestra se ha tenido en cuenta el diseño emparejado y los distintos subgrupos que se deseaba estudiar: todas las bacteriemias, las bacteriemias por Acinetobacter baumanni y las bacteriemias primarias. El desenlace elegido fue la muerte de los participantes, y para los cálculos de los tamaños muestrales (número de parejas necesarias) en cada caso se utilizaron los resultados de mortalidad atribuible llevados a cabo en UCIs donde se hubiera empleado el diseño emparejado. Se hizo un cálculo basado en las situaciones más desfavorables, es decir, las que exigieran mayor número de parejas y estas situaciones fueron: 1,- Un error alfa inferior al 5% 2,- Dos colas ('two sided') 3,- Una potencia del estudio del 90% 4,- Una diferencia entre proporicones del 15% 5,- Un porcentaje de pares discordantes del 30-40% Estos requisitos exigían un tamaño muestral mínimo de 129 o 178 pares (según el porcentaje de pares discordantes) PARTICIPANTES Se definieron como participantes a todos los pacientes ingresados en ambas UCIs durante el periodo de estudio y que estuvieran en riesgo de presentar una bacteriemia nosocomial. IDENTIFICACIÓN DE CASOS Se definieron como casos de bateriemia aquellos pacientes con uno o más hemocultivos positivos al menos 72 horas después del ingreso en una de las UCIs y que este hemocultivo estuviera asociado con signos clínicos de sepsis. Se excluyeron las bacteriemias relacionadas con una infección adquirida fuer de la UCI. En aquellos casos en los que el paciente tuvo más de un episodio de bacteriemia nosocomial o más de un ingreso, sólo el primer episodio fue considerado. SELECCIÓN DE LOS CONTROLES Y CRITERIOS DE EMPAREJAMIENTO Se definió a un no expuesto a la bacteriemia como a un paciente que durante su estancia en el hospital no hubiese presentado evidencias de padecer una bacteriemia. Arbitrariamente se les denominó con el término controles. Los controles fueron seleccionados de acuerdo a los siguientes criterios de emparejamiento: 1,- Ingreso en la misma UCI durante el mismo periodo de tiempo del estudio que el caso. 2,- Edad (+- 5 años) 3,- Sexo 4,- Puntuación del APACHE II en el momento del ingreso en la UCI (+- 5 puntos) 5,- Diagnóstico primario en el ingreso (basado en la 9ª Revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades). 6,- Procedimiento quirúrgico (codificado por la 9ª Revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades) 7,- Estancia del paciente al menos igual que el intervalo transcurrido desde le ingreso hasta la aparición de la bacteriemia en los casos (+-10%), para así asegurar la misma duración del periodo de exposición. El listado de controles potenciales fue revisado para realizar el mejor emparejamiento posible y en aquellas situaciones en las que varios controles eran aceptables, sólo aquel con la puntuación del APACHE II y la edad más próximas a las del caso fue el paciente seleccionado. DEFINICIONES La bacteriemia primaria se definió como a aquella para la cual no se reconoció ningún foco de infección con el mismo microorganismo aislado en el hemocultivo en otras localización anatómica. En el caso de bacteriemias primas por Staphylococcus coagulasa negativa, Micrococcus sp. Corynebacterium sp. Bacillus sp, Propionibacterium sp y otras bacterias Gram negativas estrictamente aeróbicas (exceptuando Acinetobacter y Pseudomonas), se requirió la presencia de estos microorganismos en por lo menos do 8 s hemocu 1ff8 ltivos, separados entre si por un intervalo mínimo de dos horas, en un periodo máximo de 48 horas. La bacteriemia secundaria se definió como aquella infección posterior a la ya documentada con el mismo microorganismo y en otra localización anatómica distinta, incluyendo episodios que resultase de infecciones relacionadas con catéteres. Como bacteriemia polimicrobiana se consideró cualquier crecimiento de dos o más especies diferentes de microorganismos en un mismo hemocultivo o el crecimiento de especies diferentes en dos o más hemocultivos obtenidos en un periodo de tiempo de 48 horas. DEFINICIÓN DEL ACINETOBACTER BAUMANNII MULTIRRESISTENTE Se definió como Acinetobacter baumanni nultirresistente a aquel que en el antibiograma presentó simultáneamente resistencia a todos los antibióticos de los siguientes grupos: 1,- Penicilinas y aminopenicilinas 2,- Cefalosporinas de 1ª, 2ª, 3ª y 4ª generación 3,- Quinolonas ANÁLISIS ESTADÍSTICO La prolongación de estancias en el hospital se definió como la diferencia entre la duración de estancia de los casos de bacteriemia y la duración de estancia de los controles. Los costes extra atribuibles a las bacteriemias se definieron como la diferencia entre los costes globales e los casos de bacteriemia y de los controles. Los costes fueron calculados sumando el coste diario de hospitalización para cada paciente, teniendo encuenta si la estancia era en la UCI del Hospital General o en la UCI del Hospital de Traumatología y Rehabilitación. Esto se hizo así porque, como era previsible, los costes diarios eran significativamente distintos en cada UCI. El cálculo de los costes fue llevado a cabo por la Unidad Económica y Administrativa del hospital. También se compararon la prolongación de estancias y los costes extra en el subgrupo de parejas de casos de bacteriemia y no casos en el que ambos sobrevivieron. Las comparaciones se realizaron por separado porque era de esperar que tanto las estancias como los costes se vieran afectados por la mortalidad de los pacientes. La mortalidad atribuible a la bacteriemia nosocomial fue determinada restando la tasa de mortalidad curda de los controles a la tasa de mortalidad cruda de los casos de bacteriemia emparejados. La razón de riesgo de mortalidad fue determinada dividiendo la tasa de mortalidad cruda de los casos de bacteriemia por la de los controles. La Odds Ratio de McNemar se calculó dividiendo el número de parejas en las que sólo falleció el caso de bacteriemia por el número de parejas en las que sólo falleció el control. Se usó la prueba de Shapiro-Wilk para determinar si las diferencias en las estancias hospitalarias y en los costes entre casos de bacteriemia y controles presentan una distribución normal, pero ambas hipótesis quedaron descartadas (p menor 0.0001). Por lo tanto, se aplicó la prueba de rangos de Wilcoxon ('wilcoxon signed rank test') para probar la igualdad de estancias y costes entre los casos de bacteriemia y los controles emparejados. Para determinar si las diferencias en las tasas de mortalidad entre los casos de bacteriemia y los controles emparejados. Para determinar si las diferencias en las tasas de mortalidad entre los casos de bacteriemia y los controles emparejados eran estadísticamente significativas se aplicó la prueba del 2 de McNemar. Los límites de confianza (con un 95% de margen) de las tasas de mortalidad atribuible, de las razones de riesgo y de las odds ratio de McNemar se calcularon usando el error estándar aproximado a partir del método de las series de Taylor. El análisis multivariado de los factores de riesgo de mortalidad en la cohorte emparejada se hizo mediante análisis de regresión logística condicional. Para comprobar los casos de bacteriemia excluidos con los incluidos se utilizó la prueba de Mann-Whitney para las variables continuas y la prueba del Ji Cuadrado de Pearson para las variables categóricas. Los resultados fueron analizados usando el programa STATA 8.0. DISCUSIÓN Los resultados de este estudio muestran que la incidencia de bacteriemia nosocomial es similar o entra dentro de los límites de las encontradas en otros estudios en UCIs y, como no podía ser de otro modo, es mayor que la comunicada en otros servicios hospitalarios. MORTALIDAD ATRIBUIBLE A LA BACTERIEMIA Pitter y col (Arch Intern Med 1995) describen un descenso de la tasa de mortalidad cruda desde un 51% en 1981 a un 29% en 1992. Sin embargo, en este estudio se incluían todas las bacteriemias nosocomiales, no únicamente las de UCIs. Los estudios que han investigado específicamente la tasas de mortalidad curda por bacteriemias en las UCIs han descrito tasas de mortalidad curda que oscilan entre un 31,5% y el 82,4%. Entre los resultados de investigaicón españoles, el estudio Multicéntrico en UCIs patrocinado por la Sociedad Española de Medicina Intensiva y Unidades Coronarias (Clin Infect Dis 1997) hizo un seguimiento prospectivo de 590 episodios consecutivos de bacteriemias nosocomiales en 30 UCIs y encontró una tasa de mortalidad curda del 41,6%, y si bien el grupo de casos no se emparejó con controles, se describe un periodo medio de estancia entre los pacientes bacteriémicos de 34,6 días. Rello y col (Intensive Care Med 1994) analizaron los resultados de 111 pacientes consecutivos en una UCI y encontraron una tasa de mortalidad cruda de 31,5%. En este estudio no se emparejaron laos casos con controles ni se calculó la prolongación de estancias ni los costes extra atribuibles a las bacteriemias En el estudio de Forgacs y col (Q J Med 1986) se analizaron los resultados de 15 años de una UCI y encontraron una mortalidad del 60,4% en los pacientes con bacteriemias y del 13,1% entre aquellos que no las presentaron. En este estudio no se emparejaron los casos con controles ni se calculó la prolongación de estancias ni los costes extra atribuibles a las bacteriemias. Smith y col (chest 1991) estudiaron la mortalidad en 34 pacientes bacteriémicos emparejados con 34 controles sin bacteriemia de acuerdo a su probabilidad de muerte según el valor del APACHE II en el momento del ingreso en la UCI. La mortalidad entre los pacientes con bacteriemia fue del 82,4% y en los no bacteriémicos del 52,9% con una mortalidad atribuible del 29,5% Pitter y col (JAMA 1994) en un estudio de cohortes en pacientes de UCIs llevaron a cabo un estudio de casos de bacteriemia y no casos anidado, en una UCI paciente quirúrgicos, y encontraron una mortalidad el 50% entre los pacientes con bacteriemia y del 15% en los controles, con una mortalidad atribuible del 35%. Soufir y col (Infect Control Hosp Epidemiol 1999) en un estudio de cohortes en una UCI médico-quirúrgica en el que se emparejaron expuestos (Casos de bacteriemia) y no expuestos (sin bacteriemia) en una proporción 1:2 describieron una tasa de mortalidad del 50% en los pacientes con bacteriemia y de un 21% en los no expuestos, con una mortalidad atribuible del 29%. Renaud y col (Am J Respir Crit Care Med 2001) en el estudio de cohortes multicéntrico en 15 UCIs francesas, en el cual se emparejaron 96 expuestos y 96 no expuestos, describieron una mortalidad del 52,1% en los expuestos y del 16,7% en los nos expuestos, con una mortalidad atribuible del 35,4%. Las diferencias encontradas en los estudios son explicables por muchos motivos. Por una parte, la distinta composición de los pacientes en las UCIS de cada estudio y sus enfermedades de base y terapéuticas inmunodepresoras, con pronósticos muy distintos, los criterios de ingreso en cada UCI, y los riesgos ambientales de exposición a agentes casuales más peligrosos, entre otros. Sin embargo, la comparabilidad de los resultados de los distintos estudios tienen también otros factores condicionales: los procedimientos empleados para el control de sesgos. Con el diseño de este estudio se ha intentado controlar tres tipos de sesgos: los sesgos de selección, los sesgos de información y los sesgos de confusión que amenazan la validez del os estudios sobre mortalidad atribuible, prolongación de estancias y costes en infecciones nosocomiales. Aunque el diseño e cohortes emparejadas han sido ampliamente utilizado par evaluar 8 los efec 1ff8 tos de las infecciones nosocomiales sobre la mortalidad, prolongación de estancias y aumento de costes, este método se ha criticado por el sesgo de selección que puede producirse a partir de la exclusión de casos de infección nosocomial al no encontrar controles apropiados para el emparejamiento. Algunos autores han descrito que los casos de bacteriemia excluidos presentan enfermedades de base más graves que los casos de bacteriemia incluidos en el estudio, con lo cuál en teoría, se sobrestimaría la prolongación de estancia, los costes y la mortalidad atribuible a la infección nosocomial. En este estudio el porcentaje de casos excluidos representó el 13,9% del total de casos de bacteriemia, lo que entra dentro de los márgenes de casos excluidos en estudios similares llevados a cabo en UCIs, tales como: Soufir y col (Infecte Control Hosp. Epidemiol 1999): 9,5%. Pittet y col (JAMA 1994): 10,4% García-Garmendia y col (Crit Care Med 1999): 13,8% Kappstein y col (Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1992): 40,4% Renaud y col (Am J Respir Crit Care Med 2000) no dan cifras concretas, pero comentan que 'menos del 10% de los datos de los participantes fueron valores ausentes' y que excluyeron una UCI del estudio ya que el 31% de los participantes presentaban valores ausentes. Delgado y col (J ClinEpidmeiol 1997) analizaron el sesgo de selección que puede producirse en los estudios de cohortes emparejados al no encontrarse controles apropiados para ciertos casos y excluirlos del estudio sin un análisis de los efectos que ello pudiera producir. Utilizando el análisis de la convarianza (ANCOVA) en la cohorte completa, a partir de la cuál se había anidado la cohorte de estudio, demostraron que el estudio de cohortes emparejado sobrevaloraba la prolongación de estancia atribuible a las infecciones. El estudio de Delgado y col es una excepción. La mayoría de los artículos publicados sobre prolongación de estancias y mortalidad atribuible a infecciones nosocomiales no han analizado las diferencias entre los incluidos y los excluidos o al menos, no las han publicado. Otro grupo de sesgos cuyo control es importante es el de los sesgos de información. Muchos de los estudios presentan resultados que hay que comparar con prudencia pues la determinación del status de caso de bacteriemia y/o de otras variables presentan una gran variabilidad. Esto se evidencia en las definiciones de bacteriemia y de agente causal multirresistente, e inclusive en el de sepsis. La exactitud o lasitud de las definiciones de bacterriemia por Staphylococcus coagulasa negativa y por otros microorganismos que habitualmente colonizan la piel puede conducir a comparar estudios con exposiciones distintas, en un casos con una gran proporción de bacteriemias y en otros con un elevado porcentaje de contaminaciones del hemocultivo etiquetado como bacteriemias. Para evitar sesgos de información en el status de enfermedad durante el desarrollo de este estudio, se han seguido las definiciones estándares de acuerdo a los criterios descritos por el Centers for Disease Control (CDC) de los EEUU. El tercer grupo de sesgos que amenaza la validez de estos estudios es el sesgo de confusión. Estos sesgos han intentado controlarse en la etapa de diseño, fundamentalmente mediante técnicas de emparejamiento, y en la etapa de análisis mediante análisis multivariado. Edad y Sexo. No hay datos concluyentes sobre la edad y el sexo como factores predictivos de la mortalidad en las infecciones nosocomiales en pacientes ingresados en UCIs, sin embargo, en todos los estudios que he revisado, y en otros estudios hospitalarios en pacientes no críticos, se han incluido ambas variables en el emparejamiento de los casos de infección nosocomial con los controles. Ya que la gravedad de la enfermedad de base del enfermo ingresado en la UCI puede ser el factor de confusión de las relaciones entre bacteriemia (y otras infecciones nosocomiales) y la mortalidad, algunos investigadores han intentado controlar la de diversas maneras. Por ejemplo, Pitter y col (JAMA 1994) emparejaron los casos de bacteriemia con los controles según la edad, sexo, la estancia previa a la infección, el diagnóstico de ingreso, y el número de diagnósticos en el momento del alta. Posteriormente, compararon los casos de bacteriemia y los controles según la distribución pronóstica de los pacientes basándose en la clasificación de McCabe y Jackson. Otros estudios también han empleado el emparejamiento del número de diagnósticos al alta como técnica de control de la gravedad de la enfermedad de base del paciente, pero algunos investigadores como DiGiovine y col (Am J Respir Crit Care Med 1999), han cuestionado su uso como criterio de emparejamiento ya que, según ellos, la bacteriemia (u otras infecciones nosocomiales en pacientes críticos) podrían influir en el curso de la enfermedad y en el número final de diagnósticos en el momento del alta, y con ello confundirían la relación. Sin embargo, no hay publicado ningún análisis que verifique o refute esta hipótesis. Se ha sugerido que sistemas pronósticos cuantitativos como puede ser APACHE II son más apropiados para controlar la gravedad de la enfermedad en estudios que evalúen la mortalidad atribuible a las bacteriemias nosocomiales. Smith y col (Chest 1991) y García-Garmendia y col (Crit CareMed 1999) usaron APACHE II en el día de ingreso en la UCI para el emparejamiento de los controles, por otro lado, Soufir y col (Infect Control Hosp Epidemiol 1999) y Renaud y col (Am J respir Crit Care Med 2001) emplearon SAPS II en el momento del ingreso. Algunos investigadores como DiGiovine y col (Am J Respir Crit Care Med 1999), han cuestionado el empleo del APACHE II del ingreso del paciente en la UCI como variable de emparejamiento. El argumento de la crítica se centra en que ya que la bacteriemia pude aparecer muchos días después de la fecha de ingreso, la farvedad de la enfermedad puede haber cambiado significativamente durante ese intervalo. Sin embargo, el uso del valor de un indicador pronóstico como APCHE II u otro inmediatamente antes de la fecha de inicio de la bacteriemia (que fue la estrategia seguida por estos investigadores), se acompaña de la posibilidad de otro sesgo de confusión: que el valor de APACHE II en ese momento esté influido por la bacteriemia y el cuadro séptico que se está iniciando. Ello sobrevaloraría la gravedad de la enfermedad de base y subestimaría la mortalidad atribuible a la bacteriemia. COSTES EXTRA DERIVADOS DE LA PROLONGACIÓN DE ESTANCIA En este estudio al estudiar los costes extra derivados de la prolongación de la estancia hospitalaria atribuibles a todas las bacteriemias y de las causadas específicamente por ABMR, obtuvimos resultados como costes extra totales de más de 1 millón de Euros podía atribuirse anualmente a todas las bacteriemias; las cuales afectaron a unos del 4% de la población admitida en ambas UCIs. En el caso de ABMR los resultados muestran que podríamos atribuir un coste extra total de más de 600.000 Euros a estas bacteriemias, las cuales afectan a menos de un 1% de la población que ingresa en ambas UCls. En general, los costes extra por superviviente fueron incluso mayores y se estimaron en 15.273 Euros por paciente para todas las bacteriemias frente a los 24.315 Euros por paciente para aquellas bacteriemias causadas específicamente por ABMR. El método de cálculo de costes empleado en este estudio ha sido el más utilizado internacionalmente en estudios publicados sobre UCIs [Pittet y col (JAMA 1994) y DiGiovine y col (Am J Respir Crit Care Med 1999)], pero hay otras opciones que se han investigado en España. Díaz Molina y col (Med Clin 1993) en un estudio sobre todas las infecciones nosocomiales en una UCI hicieron un cálculo de costes a partir de los costes fijos para cada cama, a los que sumaron los costes variables de cada paciente (analítica, farmacia, fungibles). Este tipo de aproximaciones para el cálculo de costes precisa de un estudio exhaustivo de lo que se utiliza específicamente en cada paciente, y sólo suele emplearse en estudios puntuales o de concordancia entre una y otra metodología. ACINETOBACTER BAUM 8 ANNII MU 18f5 LTIRRESISTENTE La incidencia de infecciones ocasionada por Acinetobcter baumannii multirresistente se ha incrementado de un modo acusado en España durante los últimos años, particularmente entre los pacientes críticos. Un fenómeno coexistente ha sido el dramático aumento de la resistencia múltiple a antibióticos durante este periodo en España. De forma repetida se ha encontrado que el uso de terapia antimicrobiana es un factor que predispone a la adquisición de Acinetobacter buamannii con o sin el desarrollo de una nueva infección, y que el uso de antimicrobianos de amplio espectro es más frecuente en UCIs, sobre todo en las que no hay personal suficiente. En un estudio llevado a cabo por García-Garmendia y col (Clin Infect Dis 2001) sobre los factores de riesgo de las bacteriemias ocasionadas por Acinetobacter baumannii en la UCI médico-quirúrgica del mismo hospital donde se ha desarrollado este estudio, se encontró que una terapia antimicrobiana previa conllevaba un mayor riesgo de bacteriemia por Acinetobacter baumannii entre estos pacientes críticos. Importantes medidas y preventivas tales como una política de control antimicrobiano y el uso de técnicas asépticas que podrían disminuir la incidencia de estas infecciones y la mortalidad y costes asociados, es el principal interés para los clínicos de la UCI. BACTERIEMIAS PRIMARIAS En este estudio, las bacteriemias primarias presentaron una mortalidad atribuible del 19,2%, más bajas que la del resto de bacteriemias, y los estimadores de magnitud de la asociación causal (razón de Riesgo y Odds Ratio) presentaron unos límites de confianza que se acercan al valor de nulidad. Algunos estudios han descrito que las bacteriemias secundarias producen mayor mortalidad que las bacteriemias primarias [Roberts y col (Rev Infect Dis 1991) Pittet y col (Eur J Clin Micoribol Infect Dis 1993)]. Estudios previos han demostrado que las bacteriemias por Staphylococcus coagulasa negativa presentan una mortalidad atribuible más baja [artín y col (Ann Inteern Med 1989)], mientras que las producidas por Candida están asociadas a una mortalidad atribuible del 38% [Web y col (Arch Inern Med 1988)]. Ya que en este estudio predominaron las bacteriemias primarias pro Staphylococcus coagulasa negativa, los resultados apoyarían las conclusiones de estos estudios. Otra alternativa es que se hubiesen incluido falsos positivos (colonizaciones en lugar de bacteriemias), pero el criterio de incluir en el estudio únicamente bacteriemias con signos de sepssis clínica y los criterios de definición de bacteriemias por Staphylococcus coagulasa negativa, disminuye sensiblemente la posibilidad de ese sesgo de información. Otros investigadores como DiGiovine y col (Am J Respir Crit Care Med 1999) no han encontrado diferencias de mortalidad entre ambos agentes causales y sus resultados indican que las bacteriemias primarias no presentan una mortalidad atribuible estadísticamente significativa. En cambio, en el estudio de Reanaud y col (Am J Respir Crit Care Med 2001) la mortalidad atribuible a las bacteriemias primarias fue de 28,6% y la de las bacteriemias secundarias fue de 54,8%. Los resultados de este estudio permiten hacer un futuro análisis de coste-efectividad no sólo de procedimientos preventivos específicos, sino también de las distintas estrategias de los programas de prevención y control de las bacteriemias nosocomiales en pacientes ingresados en UCIs. Aún mas, facilitan información para evaluar programas dirigidos a gentes causales específicos como Acinetobacter baumannii, de efectos devastadores en estos pacientes críticos, y sin embargo, ya que su multirressitencia presenta factores causales comunes con los de muchos otros microroganismos de UCIs, los resultados de los programas preventivos podrían tener efectos multiplicadores. El estudio de la prolongación de estancias y los costes extra atribuibles a las infecciones nosocomiales aportan una información de particular interés para los gestores de los hospitales y para los responsables de la planificación asistencial. Finalmente, este trabajo facilita la iniciación de otro tipo de estudios complementarios, ya que además de los costes hospitalarios, la prolongación de estancia y la mortalidad atribuibles a las infecciones, éstas representan otros costes a la sociedad, como los dais de trabajo perdidos por los enfermos como consecuencia de la prolongación de hospitalización (en la UCI y posteriormente en otros servicios hospitalarias) y los años de vida perdidos como consecuencias de la defunción atribuible a la infección. CONCLUSIONES 1,- Las bacteriemias adquiridas por pacientes durante su estancia en Unidades de Cuidados Intensivos, constituyen un factor de riesgo de mortalidad independiente de otros factores. 2,- La mortalidad atribuible a las bacteriemias ocasionadas por Acinetobacter baumannii es mayor que la atribuible a bacteriemias causadas por otros microorganismos. 3,- Las bacteriemias primarias adquiridas entre los pacientes ingresados en Unidades de Cuidados Intensivos, constituyen un factor de riesgo de mortalidad independiente de otros factores. 4,- Las bacteriemias que los pacientes adquieren durante su estancia en Unidades de Cuidados Intensivos, ocasionan un considerable aumento de costes hospitalarios y prolongación e estancias. 5,- Las bacteriemias producida por Acinetobacter baumannii conllevan a un exceso de estancias y costes hospitalarios que supera a los de las bacteriemias causadas por otros microorganismos. 6,- Las bacteriemias primarias adquiridas durante la estancia de los pacientes en Unidades de Cuidados Intensivos, ocasionan un importante aumento de costes y prolongación de estancias. 7,- Los resultados mostraron en este estudio apoyan la necesidad de realizar un análisis coste-efectividad de las distintas estrategias de prevención y control de las bacteriemias nosocomiales en pacientes que ingresan en Unidades de Cuidados Intensivos.

Autor: RODRÍGUEZ MEDINA CARMEN.
Año: 2005.
Universidad: VALLADOLID.
Centro de lectura: FACULTAD DE MEDICINA.
Centro de realización: FACULTAD DE MEDICINA.

Resumen: Nuestro trabajo de investigación se centra en el estudio del tratamiento comunitario del derecho a la protección de la salud, teniendo en cuenta sus dos componentes, que nos servirán para estructurar la tesis doctoral. Por una parte, el ámbito de la denominada salud pública y de otra, las acciones a adoptar para garantizar la asistencia sanitaria que cada ciudadano puede llegar a precisar. La Unión Europea, tal y como viene reconocido en el art. 152 TCE ha de procurar garantizar el más alto nivel de protección de la salud humana, que se manifiesta en que ésta esté protegida en el territorio europeo con los mismos niveles de calidad y cantidad que en el territorio nacional propio. Como queda patente en nuestro estudio, a raíz de varios acontecimientos surgidos en los últimos años como son la encefalopatía espongiforme bovina, la crisis de las dioxinas y más recientemente el síndrome respiratorio agudo o la fiebre del pollo, la Unión Europea ha visto incrementadas sus competencias en el campo de la protección de la salud. Porque si bien las cuestiones sanitarias han estado presentes en los distintos tratados desde el principio de la construcción europea, ha sido con el Tratado de Maastricht en primer lugar y posteriormente con el de Ámsterdam, los que han permitido desarrollar una verdadera estrategia comunitaria en salud pública. El intentar abarcar en un trabajo como el nuestro la regulación europea del derecho a la protección de la salud es un reto difícil y complejo por cuanto que este derecho abarca muchas facetas y se entrelaza con otros derechos y políticas que podrían configurar un campo infinito, de ahí que la primera tarea que tuvimos que plantearnos fue acotar los temas a desarrollar. Comenzamos por la delimitación del ámbito de actuación con que cuenta la Unión Europea en el tema que nos ocupa, para pasar a abordar las acciones comunitarias tanto en salud pública, como en asistencia sanitaria, destacando aquellas que consideramos más importantes tanto por su actualidad, como por su mayor repercusión. Y todo ello sin olvidarnos del Programa de acción comunitario en el ámbito de la salud pública (2003-2008) que constituye hoy en día el pilar básico de la actual regulación comunitaria. Para terminar, queremos dejar constancia de las referencias que realizamos a la cooperación con terceros países y con organizaciones internacionales competentes en salud pública, así como el reto que suponen las últimas adhesiones llevadas a cabo en el seno de la Unión, ya que los problemas sanitarios que presentan estos países son sustancialmente distintos y, con frecuencia, más difíciles de tratar que los existentes en el resto de los Estados miembros.

Autor: SÁNCHEZ MAGRO ISABEL.
Año: 2005.
Universidad: REY JUAN CARLOS.
Centro de lectura: FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD.
Centro de realización: UNIVERSIDAD DE SALMANCA.

Resumen: 1.- Estudio transversal de prevalecía del dolor mediante entrevista a una muestra de pacientes atendidos en consultas de reumatología. cuyos objetivos fueron estimar la prevalecía de dolor, describir el dolor según las características del paciente (sexo, edad, nivel sociocultural, estado civil, etc.), las características del dolor en cuanto a intensidad, localización, ritmo, frecuencia. evaluar la calidad de vida de los pacientes y su relación con el dolor. el estudio demuestra que el 79% de los pacientes que acuden a las consultas de reumatología padecen dolor de tipo crónico (más de seis semanas) por artropatía inflamatoria crónica, artrosis y reumatismo estraarticular. sobre el tipo de dolor, un 58% del total de pacientes lo sufre en la columna vertebral, un 52 % en las extremidades superiores del cuerpo y un 59% en los miembros inferiores. La intensidad del dolor medida con la eva (escala virtual analógica) ha sido de un 55,7 %, siendo mayor en mujeres (57,3%) y, de ellas, las que mayor intensidad mostraron fue en el intervalo de 46-65 años (57,7%). en cuanto a la asociación con la depresión, el trabajo muestra (mediante la escala de zung) que hasta un 41% presenta una depresión leve, un 40% moderada y un 15% grave. estos datos se traducen en que un 96% de la población con dolor presenta algún tipo de depresión. los datos sobre utilización de los diferentes fármacos disponibles del estudio indican que los analgésicos opioides son utilizados sólo en un 3% de los pacientes de nuevo diagnóstico. el 70%"'dela población piensa que el grado de alivio de su sintomatología se encuentra entre la dimensión buena-regular. Además, el 48% piensa que el tratamiento que recibe no es suficiente para tratar su dolor. 2.- Estudio, prospectivo, no controlado, observacional y multicéntrico de 3 meses de duración del tratamiento. Objetivos: evaluar la seguridad y efectividad de buprenorfina administrada en parche transdémico en sus condiciones habituales de uso. 1223 pacientes participaron (67,66% mujeres) (edad media de 64,86 más o menos 12,89) el porcentaje de pacientes con alivio del dolor bueno-muy bueno en la escala categórica verbal paso de un 3,57% en la evaluación basal (n, igual 1205) a un 85,82% al tercer mes de tratamiento (n, igual 677), siendo este incremento significativo (p menor 0,001). la puntuación del termómetro de euroqol se incremento de manera estadísticamente significativa (p menor 0.001), pasando de una media de 40,25 mas o menos 19,52 hasta 64,38 mas o menos 19,88 (n, igual 655). los acontecimientos adversos (aa) más frecuentes fueron: nauseas (11%), vómitos (9,2%), estreñimiento (7,8%), vértigo (7,5%), mareo (4,0%), arcadas (3,7%), prurito (2,0%) y cefaléa (1,6%). el 6,21% de los pacientes presentaron aa locales, siendo los más frecuentes prurito (1,4%), dermatistis (1,3%) y eritema (1,3%).

Autor: MAYO MONTERO ELGA.
Año: 2005.
Universidad: REY JUAN CARLOS.
Centro de lectura: FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD.
Centro de realización: FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD.

Resumen: Introducción: la gripe es una enfermedad con una elevada morbilidad y que ocasiona un alto coste sanitario, para la que además se dispone de una vacuna eficaz. Objetivo principal: evaluar la evolución y los predictores de la vacunación antigripal en España a partir de los datos de las encuestas nacionales de salud en España realizadas en los años 1993, 1995, 1997 y2001. Metodología: se realizará un estudio descriptivo transversal sobre la cobertura vacunal antigripal en sujetos adultos ( mayor de 15 años) españoles. se utilizarán datos secundarios individuallzados proporcionados por las encuestas nacionales de salud en España (enss) de los años 1993, 1995, 1997 y 2001. las encuestas de los años 1993 y 2001 incluyen cada una un total de 21.120 adultos y las encuestas de 1995 y 1997 incluyen 6.400 adultos. Como variable dependiente se considera la respuesta (si o no ) a la pregunta "se ha vacunado de la gripe en la última campaña". como variables independientes (predictoras) se analizarán la razón de vacunación, percepción del estado de salud, variables socio demográficas, presencia de enfermedades crónicas asociadas y estilos de vida. se analizarán, utilizando modelos de regresión logística multivariante, la evolución temporal de las coberturas vacúnales a lo largo del periodo 1993-2003 y el efecto independiente ajustado a cada una de las variables predictoras sobre la recepción de la vacuna de la gripe tanto para el total de la muestra como por subgrupos de riesgo. también se analizará la evolución temporal en las coberturas de vacunación antigripal en la población adulta para España y por comunidad autónoma entre los años 1993 y 2001 y la evolución temporal y los factores que se asocian a la vacunación en subgrupos de pacientes con un riesgo elevado de sufrir las complicaciones de la gripe como son: diabéticos y enfermos respiratorios crónicos. Resultados: para el total de la muestra se estima una cobertura vacunal en 1993 de 17,94% (lc 95% 17,42-18,46) y de 19,30% (18,77-19,83) en 2001. en el modelo de regresión logistica, ajustado por edad, género y enfermedad crónica asociada, se observan mejoras significativas en las coberturas del grupo de mayores de 64 años (or igual 1,28 ic 95% 1,10-1,50) para el total de España y para cinco de las 17 comunidades autónomas entre 1993 y 2001. sin embargo, no encontramos cambios significativos en las coberturas para el grupo de menores de 65 años con enfermedad crónica asociada que supone una indicación para la vacunación. Para el total de la muestra de la comunidad autónoma de Madrid se estima una cobertura vacunal en 1993 de 18,57% y de 19,8% en 2001. en el modelo multivariante se observa una mejoría significativa entre 1993 y 2001 en las coberturas del grupo de mayor de 65 años. Sin embargo, no encontramos cambios significativos para el grupo de menor de 65 años con enfermedad clónica asociada. Conclusiones: la cobertura de vacunación antigripal en la población adulta obtenida a partir de los datos' autodeclarados de las encuestas nacionales de salud han sido de 18,02% (ic 95% 17,49-18,55) para el año 1993: 17,89 (ic 95% 16,95-18,83) para el año 1995, 17,09% (ic 95% 16,16-18,02) para el año 1997 y 19.31% (18,78-19,84) para el año 2001. hemos encontrado mejorías significativas pero insuficientes en las coberturas antigripales en los sujetos con indicación de la vacuna antigripal. la mejora de cobertura más importante ha sido para los sujetos con edad mayor o igual a 65 años. Los sujetos menores de esa edad que padecen enfermedades crónicas no han mejorado sus niveles de vacunación en el perrodo analizado. la edad y la comorbidad son los factores predictores constantes que más fuertemente se asocian a una mayor probabilidad de estar vacunado en España. Los sujetos que además declaran tener un hábitos de vida más sanos como no fumar o no beber es más probable que reciban la vacuna de la gripe. hemos encontrado coberturas de vacunación antigripal muy dispares entre las comunidades autónomas españolas. la cobertura de vacunación antigripal ha sido por debajo de los niveles deseados entre los adultos españoles que padecen diabetes mellltus ni enfermedades respiratorias cr 8 ónicas. 721 tras controlar las variables confusoras no hemos encontrado mejorias estadlsticamente significativas en la cobertura de vacuna frente a la gripe en los diabéticos españoles y en los sujetos con enfermedades. Repiratorias crónicas entre 1993 y 2001. entre 1993 y 2001 no se observan cambios significativos en las coberturas vacunales antigripales totales ni en función de pertenecer a grupos de riesgo en los adultos residentes en la comunidad autónoma de Madrid. la utilización de estrategias combinadas de demostrada eficacia para la mejora de la utilización de la vacuna antigripal dirigidas tanto a pacientes y como al personal sanitario como la educación sanitaria, los recuerdos, la mayor accesibilidad a la vacuna o la capacitac-lón de personal sanitario pueden ser de gran utilidad para mejorar las coberturas vacunales en los grupos donde los niveles obtenidos no son adecuados. la falta de eficacia para mejorar las coberturas en los grupos de riesgo menores de 64 años podría hacernos considerar la opción de rebajar la edad límite de las actuales recomendaciones de indicación de vacuna antigripal en españa.

Autor: MARTIN CANTERA CARLOS.
Año: 2005.
Universidad: AUTÓNOMA DE BARCELONA.
Centro de lectura: FACULTAT DE MEDICINA. UNITAT DOCENT VALL HEBRO.
Centro de realización: CENTRO ATENCIÓN PRIMARIA PASSEIG DE SANT JOAN.

Resumen: Introducción: Los accidentes de Tráfico (AT) son un problema de salud importante por la mortalidad, morbilidad y discapacidades que originan. Existen tres grupos de mayor riesgo. Población de 15-24 años usuarios de motocicletas, población de 18-34 años ocupantes de turismos en carretera y peatones mayor 65 años en zona urbana. En el marco de las actividades preventivas y como un elemento primordial del trabajo delos profesionales de Atención Primaria (AP) se encuentra la educación sanitaria en estilos de vida o comportamiento que afectan directamente al estado de salud. Para la prevención de los AT es importante la educación sanitaria y es responsable de los profesionales sanitarios (PS) efectuar el consejo preventivo en seguridad vial. Objetivos e Hipótesis: 1. Determinar nivel de conocimientos y actitudes de los profesionales de la AP sobre consejo preventivo de AT relativo a: Epidemiología (datos de incidencia y/o prevalencia), lesiones más habituales producidas por los AT, utilización de medidas de seguridad activa y pasiva a recomendar en la población, consumo de bebidas alcohólicas, consumo de medicamentos y otras sustancias potencialmente peligrosas en la conducción de vehículos y enfermedades relacionadas con la capacidad de conducción. 2. Determinar la facitibilidad del consejo preventivo sobre seguridad viaria desde la AP en cuanto a. Grado de responsabilidad de cada PS (médicos generales, pediatras y enfermeras), elementos facilitadores y elementos barrera. Hipótesis: 1. El nivel de conocimiento sobre la prevención de AT es insuficiente para realizar un consejo preventivo. 2. El nivel de conocimiento y la actitud sobre la seguridad vial de los profesión (médico o enfermera), experiencia en servicios de urgencias y experiencia personal en AT . 3. Los profesionales de AP consideran poco factible el consejo preventivo en AT por falta de tiempo. Método: Diseño. El presente trabajo se ha realizado mediante la combinación de metodología cuantitativa y cualitativa. El estudio cuantitativo es descriptivo transversal y el cualitativo mediante la técnica de los grupos focales. El periodo de realización de ambos estudios fue de Octubre 2000 a Marzo 2001. Ámbito: Centros de Atención Primaria de Barcelona ciudad. Sujetos de estudio, médicos (generales y pediatras) y personal de enfermería de AP en Barcelona ciudad. Instrumentos de medida: Encuesta autoadministrada sobre conocimientos y actitudes respecto al consejo preventivo sobre seguridad viaria y análisis de grupos focales. Variables. Según las dos herramientas de trabajo serán, edad, sexo, estado civil, número de hijos, profesión, centro de trabajo, grafo de conocimiento sobre consejo preventivo, grado de responsabilidad, elementos facilitadores y elementos barrera (tiempo, incentivos, motivación, y nivel de autoconfianza). Resultados. Estudio cuantitativo. Tasa de respuesta al cuesetionario de 54,8% (187/341). Respondieron 74,6% mujeres y 25,4% hombres, media de edad 41,3 años (DE 8,3), rango 23-64 [IC 95% 40,1-42,5]años. Llevaban una media de 11,6 años trabajando (DE 7,6), rango 1-43 años de práctica [IC 95% 10,5-11,7]. Declaran haber tenido experiencia personal o familiar relacionada con algún AT el 59,9% [IC 95% 52,9-66,9]. La variable principal (puntiación del total del test) mostró una media de 11,3 (IC 95% 10,9-11,7). La puntuación total del test se relacionó de manera inversa y estadísticamente significativa con edad (r= -0,344, r2= 0,118, p mayor 0,001) y años de experiencia (r= -0,194, r2= 0,038, p=0,009). La superación del test de conocimientos se relacionó con la profesión de medico (OR 3,7 IC95% 1,5-9), grupo edad hasta 45 años (OR 3,1, IC95% 1,3-7,6) y ser conductor (OR 2,9, IC95% 1,04-8,3). Estuio cualitativo. Se realizaron 4 entrevistas grupales (grupos focales), 3 segmentando según tipo de profesional sanitario y la cuarta con participación de todos los profesionales. Los AT se perciben como grave problema, pero no priorita 8 rio. Se 8b3 identifica una falta significativa de coordinación de esfuerzos para reducir los AT desde diversos ámbitos. El grado de sensibilidzación de los PS hacia los AT es variable en función de que hayan trabajado en un servicio de urgencias, que hayan tenido experiencias directas con AT o que tengan hijos. Las principales barreras para la viabilidad de su aplicación son: falta de tiempo, formación, información sobre la efectividad de las intervenciones preventivas, falta de recursos y de motivación relacionada con el desconocimiento de la efectividad de estos consejos. Se destacan entre los elementos que podrían facilitar la aplicación de este programa: disponer de información sobre intervenciones aplicadas, manuales de ayuda, material de apoyo en consulta, sensibilización de los profesionales de AP previa al inicio de la aplicación del programa y coordinación de esfuerzos con otros ámbitos para reforzar de este programa. Conclusiones. 1. Los profesionales sanitarios de AP tienen un nivel de conocimientos intermedio, que precisa de actividades formativas. 2. Los PS consideran el consejo preventivo en AT es una actividad importante, pero no prioritaria. 3. Las principales barreras para aplicar el consejo preventivo detectadas por los profesionales de AP son: falta de tiempo, ausencia de recursos materiales (educativos y de apoyo), escasa formación y baja motivación. 4. Los elementos que facilitan el consejo preventivo en AT son: Información sobre efectividad de la intervención, material de apoyo en consultas, campañas de sensibilidad y aumento de tiempo para esta función. 5. Los profesionales sanitarios creen necesario que por parte de la administración sanitaria y las sociedades científicas, se realicen actividades sensibilización entre los PS y de coordinación con otros colectivos implicados.

Autor: SANCHIS CIENFUEGOS JOVELLANOS RICARDO.
Año: 2005.
Universidad: OVIEDO.
Centro de lectura: FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE OVIEDO.
Centro de realización: FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE OVIEDO.

Resumen: FUNDAMENTO Y OBJETIVO Los objetivos generales del estudio han sido conocer la prevalencia de demencia de la población mayor de 65 años residente en el Municipio de Oviedo y determinar el coste de la enfermedad del paciente demente. Además, se pretende determinar los componentes más significativas en el coste de la demencia. METODOLOGÍA Se realizó un estudio epidemiológico descriptivo transversal sobre una muestra de población mayor de 65 años. El estudio de costes de la enfermedad se hizo por comparación de dos poblaciones de las mismas características, una de personas sin demencia y otra de personas con demencia. Mediante una entrevista guiada por un cuestionario compuesto de dos partes se selecciono los sujetos con sospecha de demencia y se recogió información sobre el uso de recursos sanitarios y no sanitarios. En una segunda fase se realiza la confirmación clínica del Diagnóstico de Demencia en aquellas personas que han dado niveles de puntuación baja del test Mini Mental State Examination de Folstein, pasado en el cuestionario general y la valoración económica de toda la población a estudio, asignando un coste al consumo de recursos registrado en los cuestionarios. RESULTADOS La muestra estuvo formada por 763 personas, con una edad media de 75,08 años, 50,98 mujeres y 49,02 hombres. La prevalencia de la demencia obtenida ha sido del 7,47%. Esta prevalencia aumenta con la edad, y pasa de una tasa del 2,05% en el grupo de 65 a 69 años a un 21,14% en el grupo de personas mayores de 85 años. La demencia de tipo alzheimer ha sido la predominante, con un 73,68% de los casos, seguida de la vascular con un 14%. Solo el 2,1% de las personas de la muestra viven en una institución. El uso de cuidador informal es del 82,5% en el grupo con demencia y del 28,6 en el de no demencia, con una media de horas de cuidado semanal de 35,5 y 3,85 horas en cada grupo. El coste medio anual por persona con demencia fue de 22.062 euros delos que el 68,1% corresponden a costes indirectos y 31,9% a costes directos los costes directos e indirectos fueron respectivamente 3,4 y 10,6 veces mayores que el grupo de personas sin demencia. El coste anual estimado según puntuación del test MMSE fue de mayor 18 11.778 euros, de 12 a 18 22.407 euros y menor 12 38.808 euros. CONCLUSIONES Se confirma la Demencia como una enfermedad con altísimos costes sanitarios y sociales. Supone unos 375 millones de euros en toda Asturias. Existe una clara relación de la enfermedad con la edad. Existe una relación de la gravedad con mayores costes. Los costes indirectos son la parte más importantes de los mismos debidos estos a los cuidadores informales.

Autor: IGLESIAS SANMARTIN JOSE MANUEL.
Año: 2005.
Universidad: OVIEDO.
Centro de lectura: EDIFICIO SANTIAGO GASCON.
Centro de realización: FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE OVIEDO.

Resumen: Resumen: Modificar múltiples conductas de riesgo es un método prometedor para reducir el riesgo de cáncer. Los consejos de prevención primaria del Código Europeo contra el Cáncer fueron incluidos en una intervención educativa (IE) que utilizó teorías cognitivo-sociales para motivar a familias con experiencias de cáncer, a fin de que adoptasen seis conductas de prevención del cáncer. Método. Se realizó un ensayo clínico controlado aleatorio que reclutó a 3.031 pacientes de Atención Primaria, entre parientes de pacientes con cáncer. El grupo de intervención (GI) recibió cuatro IE, una cada seis meses, sobre tabaco, alcohol, dieta, peso, sol y trabajo, basadas en modelos cognitivo- sociales. El impacto de la IE se calculó midiendo al inicio y después de 18 meses de seguimiento: a) El porcentaje de gente con cada conducta de riesgo; b) La puntuación alcanzada en el indicador de Riesgo Conductual Total (RCT); c) Las "Odds ratio" en el post-test. Resultados. Cinco conductas de riesgo disminuyeron significativamente más

Autor: MARTINEZ CIFUENTES SILVIA.
Año: 2005.
Universidad: AUTÓNOMA DE MADRID.
Centro de lectura: FACULTAD DE MEDICINA.
Centro de realización: FACULTAD DE MEDICINA.

Resumen: ANTECEDENTES DEL TEMA Y OBJETIVOS Los pacientes que sufren un infarto agudo de miocardio tienen un alto riesgo de padecer otros acontecimientos cardiovasculares y, aunque la evidencia sugiere que si se modifican los factores de riesgo cardiovascular se podrían conseguir reducciones importantes de la enfermedad coronaria recurrente y de la mortalidad en estos pacientes, estudios de seguimiento a largo plazo han puesto de manifiesto que, un porcentaje elevado de pacientes mantiene estos factores después de un acontecimiento cardiaco agudo, y que se desconoce el grado de seguimiento y control de los mismos. Del mismo modo, que también se desconoce si existe un perfil de paciente que identifique a aquel que realiza un inadecuado seguimiento y control de sus factores de riesgo cardiovascular. Por otra parte, tampoco se conoce cuál es la incidencia de los eventos cardiovasculares a largo plazo después de un infarto agudo de miocardio y de si ésta está relacionada con el diferente control de los factores de riesgo. La situación descrita fue la que nos movió a iniciar la presente investigación a partir de un registro poblacional de pacientes con infarto agudo de miocardio en la provincia de Albacete, para poder obtener información sobre la prevención terciaria de la enfermedad cardiovascular y de la evolución de estos pacientes a largo plazo, planteando unos objetivos apropiados y pertinentes. DESARROLLO DEL TRABAJO Y METODOLOGÍA Se diseñó un estudio prospectivo de cohortes en el que se siguieron 655 enfermos con infarto agudo de miocardio que sobrevivieron a los 28 días del evento. Los casos se recogieron del registro IBERICA de Albacete desde el 1 de septiembre de 1997 al 1 de enero del año 2001, realizando el seguimiento entre el 1 de enero de 2004 y el 1 de junio de 2005. Para conocer la evolución de los pacientes, inicialmente se revisaron las bases de datos de los centros sanitarios públicos de la provincia de Albacete (hospitales y centros de especialidades), en donde se registraron los eventos cardiovasculares acontecidos según unos diagnósticos previamente establecidos (códigos de la CIE_9ª Edición).Y posteriormente, se contactó con los pacientes, familiares o médicos de familia para conocer el estado vital, grado de seguimiento y control de los factores de riesgo cardiovascular (hipercolesterolemia, hipertensión arterial, diabetes mellitus, obesidad, y tabaquismo), nivel de estudios, situación laboral en el momento del infarto agudo de miocardio y en el seguimiento, y si hubo reincorporación al trabajo, todo ello según una encuesta estructurada realizada a través de una entrevista telefónica o personal. El análisis estadístico empleado fue descriptivo y comparativo bivariante y multivariante, adecuado a los objetivos planteados. RESULTADOS Durante el periodo de estudio, en 59 pacientes no se pudo obtener la información completa sobre los factores de riesgo cardiovascular o los eventos cardiovasculares (9%). La prevalencia de factores de riesgo cardiovascular fue alta en el momento del infarto, aumentando durante el seguimiento, siendo la hipercolesterolemia y la hipertensión arterial los factores más prevalentes al final del seguimiento (72%). Por otra parte, la prevalencia de diabetes mellitus y obesidad fue del 36% y del tabaquismo del 13% (el 33% de los fumadores en el infarto agudo de miocardio seguían fumando). El 69% de los pacientes realizaban un adecuado seguimiento de los factores de riesgo cardiovascular, mientras que solo el 54% conseguían un control adecuado. El perfil de paciente que realizaba un inadecuado seguimiento sería el paciente joven, desempleado, con estudios universitarios, fumador, obeso y sin hipertensión arterial; mientras que el perfil de paciente que mantiene un inadecuado control de sus factores de riesgo cardiovascular sería, el paciente fumador, diabético y desempleado. De los 638 pacientes con información sobre los eventos cardiovasculare 8 s el 47, 6e1 5% presentó alguno, siendo el evento cardiaco más frecuente la angina y el vascular el accidente cerebrovascular agudo. La presencia de estos eventos cardiovasculares estaba relacionada con el inadecuado control de los factores de riesgo cardiovascular, fundamentalmente con la diabetes mellitus y la hipertensión arterial. La mortalidad global fue del 17% y se relacionaba con el inadecuado control de los factores de riesgo cardiovascular. De tal manera que, la hipertensión arterial y la diabetes mellitus no controladas suponían un mayor riesgo de muerte por cualquier causa, y aún mayor sobre la mortalidad cardiovascular. APORTACIONES DE CARÁCTER GENÉRICO O EXPERIMENTAL Este trabajo aporta información muy valiosa para avanzar en la efectividad de la prevención terciaria de la enfermedad cardiovascular y del tratamiento a largo plazo en el paciente con infarto agudo de miocardio, no solo para el clínico que maneja este tipo de enfermos, sino para otras instituciones sanitarias de mayor envergadura, y conseguir con ello, una mejor atención sanitaria y una adecuación de los recursos disponibles para este tipo de pacientes.

Autor: SAZ PARKINSON ZULEIKA.
Año: 2005.
Universidad: COMPLUTENSE DE MADRID.
Centro de lectura: MEDICINA.
Centro de realización: FACULTAD DE MEDICINAS.

Resumen: El cribado perinatal se practica desde hace años para detectar aquellos trastornos que cuentan con un tratamiento efectivo. Las posibilidades de prevención que abren estos programas de cribado, se amplían hoy con la introducción de las pruebas genéticas. Para determinar la viabilidad económica de un cribado genético es necesario conocer, entre otros, tanto los costes de realización de dicho cribado como los del tratamiento de las enfermedades o trastornos que con éste se pretenden prevenir. Además, es necesario conocer la prevalencia de la enfermedad en cuestión y los trastornos que provoca. Para poder diseñar un modelo genérico que incorpore las variables determinantes, es oportuno seleccionar un prototipo de enfermedad genética conocida sobre la que diseñar un modelo especifico de evaluación de costes que luego pueda aplicarse a otras patologías. La enfermedad elegida es la Hemocromatosis hereditaria, una enfermedad autosómica recesiva que se encuentra entre las anormalidades metabólicas heredadas más comunes y caracterizada por una absorción intestinal anormal de hierro que lleva a un progresivo aumento del hierro total almacenado y, finalmente, a complicaciones clínicas. Tras seleccionar un Centro de estudio, se analizaron las historias clínicas de los pacientes derivados a dicho Centro entre 1999-2003 para detectar las mutaciones predominantes en la HH (C282Y y H63D), y poder determinar la penetración de dicha enfermedad en España y realizar el estudio económico del cribado genético. Las principales conclusiones son: La elevación de los parámetros bioquímicos estudiados no implica necesariamente mutaciones en el gen HFE ni viceversa; resulta crítico conocer la procedencia exacta de la muestra poblaciones para determinar la penetrancia de una patología; la penetrancia real de la HH entre la población española es muy inferior a lo que inicialmente se estimaba; el cribado neonatal de la HH en España no resulta económicamente pertinente como medida de prevención en Salud Pública. PALABRAS CLAVE Análisis de costes, política sanitaria, evaluación de tecnologías sanitarias.

Autor: BRAVO PORTELA MARIA JOSÉ.
Año: 2005.
Universidad: COMPLUTENSE DE MADRID.
Centro de lectura: FACULTAD DE MEDICINA.
Centro de realización: FACULTAD DE MEDICINA - UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID.

Resumen: OBJETIVO Conocer las prácticas de riesgo para la transmisión del VIH y la prevalencia del virus en consumidores de heroína en España y evaluar una perspectiva histórica la política sanitaria de control de la epidemia de infección en dicha población, con especial atención al uso de la vía parenteral. METODOLOGÍA Estudios transversales de prevalencia. Revisión de políticas de salud pública. CONCLUSIONES En 1994-95 se confirmó la persistencia de prevalencias elevadas de VIH y de conductas de riesgo para su transmisión en inyectores de Madrid, Sevilla y Valencia. En 1994-96, la evolución diferencial de las conductas de riesgo entre los VIH positivos y los VIH negativos con posibles consecuencias adversas para la salud. En 1998-2000, la existencia de prevalencias más elevadas de compartir indirectamente el material de inyección que de inyección con jeringas usadas ajenas en las ciudades señaladas y Galicia. En ese contexto las razones para elegir al vía de consumo en Madrid, Barcelona y Sevilla estuvieron influidas por el contexto o presión social (inyectada, fumada o esnifada), la eficiencia de la vía (inyectada), la preocupación por las consecuencias para la salud (fumada o esnifada) y el miedo a la sangre (inyectada), los consumidores no percibieron las razones de disponibilidad del tipo de sustancia. La prevalencia de VIH y de conductas de riesgo varía según se considere en consumidores de heroína o sólo en inyecciones. Entre los factores principales que contribuyeron a la evolución de la infección por VIH en España destacan la temprana introducción del VIH en redes de inyectores con elevadas conductas de riesgo y el retraso en la toma de decisiones de salud pública. De hecho, las diferencias territoriales en la evolución de la prevalencia de infección por VIH en Barcelona, Madrid y Sevilla entre los inyectores jóvenes desde 1995 hasta 2003 podría explicarse por las diferencias en la puesta en marcha de políticas preventivas entre las distintas Comunidades Autónomas.

Autor: PAUL GARASA MARIA PILAR.
Año: 2005.
Universidad: ZARAGOZA.
Centro de lectura: FACULTAD DE MEDICINA.
Centro de realización: FACULTAD DE MEDICINA.

Resumen: Se parte del desarrollo de una metodología de evaluación de condiciones de trabajo para puestos de trabajo de celadores, auxiliaresde enfermería y celadores de un hospital terciario. Con la participación de casi 1000 trabajadores y 93 grupos de trabajo participadospor 638 trabajadores y contando con la supervisión de 60 mandos intermedios, se hace una evaluación de los riesgos ergonómicos alos que están expuestos estos trabajadores en el desempeño de sus tareas en un hospital. Los factores de riesgo que se consideranson: adiestramiento, responsabilidad, relaciones personales, carga fisica y carga mental. El Manual de Valoración de puestosidentifica 88 puestos de enfermera, 93 de auxiliar de enfermería y 27 de celador. Todos ellos graduados en tres niveles de riesgo(bajo, medio y alto) en cada uno de los factores de riesgo que se consideran. Se parte de la hipótesis de que las condiciones detrabajo son un factor de riesgo de accidentes, de modo que a mayor nivel de riesgo se incrementará el número de accidentes.El estudio se realiza en el Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza y tiene un carácter retrospectivo, registrándose losaccidentes ocurridos durante los años 2001, 2002 y 2003. En el estudio se han considerado los accidentes en los que han estadoimplicados factores de riesgo que están dentro del área de competencia de la especialidad de ergonomía y psicosociología aplicada(23% de los accidentes ocurridos), como especialidad de prevención de riesgos laborales, dentro del Servicio de Prevención delreferidohospital. A los accidentes incluidos en el estudio se les ha denominado accidentes por carga física.Los factores de riesgo implicados como causa de este tipo de accidentes, han sido: la movilización de enfermos, la manipulaciónmanual de cargas, los sobreesfuerzos, las posturas forzadss, los movimientos repetitivos y desplazamientos.En total la muestra de accidentes es de 198 casos: 98 de celador, 74 de auxiliar de enfermería y 26 de enfermera.El diseño del estudio ha sido Caso-Control 1:1, donde cada caso viene definido por el nivel de riesgo del puesto en el que se produceel accidente por carga fisica, en cada, uno de los factores de riesgo. Los controles han sido seleccionados aleatoriamente entreaquellos puestos en los que no se ha producido accidente. El tratamiento estadísitico es de un análisis univariante (medias,porcentajes y densidades de incidencia) y un análisis multivariate (X2, utilizándose el test exacto de Fisher en el caso de variablesbinarias y ODDS RATIO).Los resultados obtenidos evidencian que 2 de cada 3 accidentes de celadores son por carga fisica, 1 de cada 3 en auxiliares deenfermería y que en el personal de enfermería es la segunda causa de accidentalidad. Casi el 10% de los Celadores, el 7% deauxiliares y apenas el 1% de enfermeras sufre un accidente por carga fisicaEl principal factor de riesgo implicado en estos accidentes es la Manipulación Manual de Cargas (MMC) y la Movilización deEnfermos (ME). Este último especialmente en personal de enfermería y auxiliares de enfermería. Las tareas de riesgo en la ME sonla atención a encamados, las trasferencias y los traslados (esta última en celadores). En el hospital 1 de cada 5 accidentes es porMMC o ME. Una ODDS RATIO significativa al 95% pone de manifiesto que son factores de riesgo de accidente por carga fisica,los siguientes: 1) El factor de riesgo carga física en puestos de auxiliar de enfermería. El 52,7% de los accidentes se producen en unnivel alto de carga fisica yen concreto en 9 de estos puestos, siendo el principal puesto de riesgo el Servicio de Neurología, dondelos pacientes tienen una gran dependencia. 2) El factor de riesgo carga fisica en puestos de celador. El 73,47% de los accidentesocurren en el nivel alto de riesgo del factor carga física. En concreto el 77,55% de los accidentes se concentran en 8 puestos,fundamentalmente asistencial. 3) El factor adiestramiento y el factor responsabilidad son pronósticos de accidentes por carga fisicaen celad 8 or, hech 6c9 o que explicamos a la vista de que en estos puestos no se requiere una cualificación técnica para acceder a ellos ypor otra parte no hay una definición de las competencias profesionales que se le exigen al trabajador, que puedan garantizar unaprevención de riesgos en el caso de trabajadores especialmente sensibles.En el personal de enfermería no se han identificado factores pronósticos de riesgo de accidente por carga física, quizá debido alescaso tamaño muestral o a que las condiciones de trabajo no son de riesgo.Consideramos necesario incluir el factor humano como factor de riesgo de accidente para explicar aquellos casos en los que no haycondiciones de trabajo de riesgo: conductas inseguras, falta de formación, no - percepción del riesgo o falta de motivación sonfactores de riesgo. Las actitudes de los trabajadores frente a la prevención requieren de una intervención que partiendo de una culturapreventiva en la organización, se garantice la información y formación de los trabajadores, su participación en la evaluación deriesgos y su implicación en las medidas preventivas a tomar.

Autor: HEREDERO GALVEZ EVA.
Año: 2005.
Universidad: AUTÓNOMA DE MADRID.
Centro de lectura: FACULTAD DE MEDICINA - UNVIERSIDAD AUTÓNOMA DE MADRID.
Centro de realización: AUTONOMA DE MADRID.

Resumen: El objetivo general fue evaluar el efecto que la introducción de la unidad de nutrición tiene en el curso clínico de los pacientes y en sus complicaciones. Los objetivos específicos fueron conocer la frecuencia de infección nosocomial, mortalidad y duración de los días de estancia en una cohorte de pacientes con nutrición parenteral previo a la introducción de la unidad de nutrición respecto a una cohorte de pacientes con nutrición parenteral después de la nutrición de dicha unidad en el complejo hospitalario universitario de Albacete. Se trata de un estudio de cohortes con doble temporalidad: retrospectiva desde el 1 de Enero del 1998 hasta el 1 de Marzo del 2000 y prospectiva desde el 1 de Marzo del 2000 hasta el 31 de Diciembre del 2002 de pacientes sometidos a nutrición parenteral. La información se recoge de la historia clínica del paciente mediante una hoja de recogida de información elaboración propia. Las variables recogidas se agruparon en 4 apartados: Datos demográficos del paciente, las relacionadas con el ingreso, las relacionadas con la nutrición parenteral y los parámetros bioquímicos.

Autor: Folch Garcia Jose.
Año: 2006.
Universidad: VALENCIA.
Centro de lectura: Facultad de Medicina.
Centro de realización: Facultad de Farmacia.

Resumen: Se ha estudiado una muestra de 600 trabajadores (300 hombres/300 mujeres), para determinar la prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular: ambientales, de variables antropométricas, de variables clínicas y bioquímicas, de variables de estilo de vida, y de polimorfismos genéticos. Así mismo se busco la asociación entre las diferentes variables. En esta población laboral sana se ha encontrado una elevada prevalencia de importantes fenotipos intermedios. Así, la prevalencia de hipertensión, de las hiperlipemias de perfil aterogénico ha sido en general elevada y mayor en el grupo de hombres que en el de mujeres. Aunque con prevalencias elevadas, también ha sido muy diferente entre hombres y mujeres la prevalencia de obesidad y de sobrepeso. Se ha encontrado una altísima prevalencia de consumo de tabaco en ambos sexos. La actividad física realizada por la muestra estudiada fue baja. El consumo de alcohol fue elevado en hombres (92%) y menor en mujeres (57%). El consumo de alimentos también presentó algunos indicios de patrón diferente en hombres y mujeres consumiendo éstas una alimentación más saludable. El análisis de los polimorfismos genéticos en los genes candidatos estudiados puso de manifiesto una importante contribución genética como determinante de los fenotipos analizados. Así, el polimorfismo de la APOE se asoció muy significativamente con las concentraciones de C-LDL tanto en hombres como en mujeres. El gen de la LPL se han analizado dos polimorfismos, el LPL HindIII, y el LPL Ser447Stop , ambos se han encontrado en elevado desequilibrio de ligamiento positivo, presentando una mayor frecuencia alélica el alelo H+. Los minoritarios se han asociado con menores concentraciones de triglicéridos y mayores concentraciones de C-HDL. Para la variabilidad en las concentraciones de C-HDL, se ha identificado el polimorfismo CETP-Taq1B, que contribuye con un 5,7%, valor claramente superior al estimado para otras variables ambientales como el alcohol, el nivel de estudios y consumo de tabaco que le siguieron en magnitud. El polimorfismo SstI en el gen de la APOC3 tuvo un menor impacto en las concentraciones de C-HDL y de triglicéridos debido quizá a la menor prevalencia de la variante genética S2. Por último, el análisis de interacciones estadísticas entre variables genéticas y ambientales nos ha permitido identificar varias de estas interacciones determinando concentraciones plasmáticas de lípidos. Así hemos detectado una interacciones gen*ambiente entre el genotipo de APOE y el consumo de alcohol determinando concentraciones de C-LDL; una interacción gen*ambiente entre el genotipo de APOE y el ejercicio físico determinando las concentraciones de C-HDL; así como una interacción gen-gen-ambiente entre los genotipos de la LPL, de la APOE y el consumo de tabaco determinando las concentraciones de C-HDL. Estos resultados reflejan la importancia no sólo de las variantes genéticas como predictoras de fenotipos cardiovasculares, sino también la modulación ambiental de esos efectos y la consiguiente necesidad de disponer de esta información genética para realizar una prevención cardiovascular más personalizada.

Autor: LANZAS PRIETO JOSE MANUEL.
Año: 2006.
Universidad: OVIEDO.
Centro de lectura: CLINICA UNIVERSITARIA DE ODONTOLOGIA.
Centro de realización: UNIVERSIDAD DE OVIEDO.

Resumen: El cáncer vesical es el cuarto tumor más frecuente en los varones de los países desarrollados y el décimo en las mujeres de los países del sur de Europa. En Estados Unidos y Europa, más del 90% de los tumores vesicales son derivados de las células uroteliales. El 70-80% de los carcinomas de células uroteliales son superficiales en el momento del diagnóstico. Desde un punto de vista clínico los tumores vesicales se pueden clasificar en superficiales y profundos o infiltrantes. Los tumores vesicales superficiales representan un grupo heterogéneo de tumores que incluyen aquellos de naturaleza papilar y limitados a la mucosa (estadio Ta de la clasificación TNM del 2.002), aquellos de alto grado y limitados al epitelio (TIS) y aquellos que invaden la lámina propia (T1). El carcinoma de células transicionales (CCT) de vejiga de estadio T1 y grado 3, representa un 6-23% de los tumores superficiales. Es un tumor que afecta a la lámina propia, que es rica en vasos linfáticos y vasculares. Por lo tanto, y a pesar de que todavía algunos lo clasifican como "tumor superficial", se le puede considerar un tumor invasivo y potencialmente metastático. El tratamiento actual del CV de estadio T1 y grado 3 es un reto para los urólogos por su imprevisible historia natural y por las implicaciones del sobretratamiento e infratratamiento. En el caso de los tumores T1G3 se han estudiado las alteraciones en las proteínas del ciclo celular, especialmente en las proteínas de la proliferación celular y en las proteínas implicadas en la progresión del ciclo celular desde la fase G1 a la fase S. La proteína p21 fue uno de las primeros inhibidores de las Cdks (Ciclin-Dependent Kinases) o CKIs (Cyclin-dependent kinase inhibitors) descrito. Está codificada por el gen WAF1 (wild-type p53-activated fragment 1), que se encuentra situado en el cromosoma 6p21.2. El gen p21 es una diana importante de la proteína p53, que en respuesta al daño del ADN, da lugar a la supresión del crecimiento deteniendo el ciclo celular en el punto de control G1, reparando el ADN o llevando la célula a la apoptosis. La p21 también participa en los procesos de diferenciación celular terminal, tanto de las células normales como de las tumorales, así como en los procesos de senescencia celular. En este trabajo hemos construido un TMA (tissue microarray) en el que están representados 102 casos de una serie de carcinomas de urotelio vesical T1G3 recogida prospectivamente y hemos realizado una valoración inmunohistoquímica de la proteína p21. Nuestro objetivo fue valorar la capacidad predictiva de la proteína p21 en los tumores T1G3 en relación al tiempo de recidiva tumoral, a la progresión tumoral y a la supervivencia. También estudiamos la relación de la p21 con otros factores conocidos de riesgo de estos tumores como el hábito tabáquico, el número de tumores y el tamaño tumoral. Detectamos una sobreexpresión de p21 en el 60.78% de los casos. Sin embargo, no encontramos relación entre la expresión de p21 con ninguno de los factores biológicos o clínicos escogidos. Demostramos que los tumores que expresan p21 recidivan y progresan en menor número y más tarde. Sin embargo nuestro estudio no demostró que la expresión de p21 influyera en la mortalidad por cáncer de vejiga.

Autor: GUTIERREZ CIA ISABEL.
Año: 2006.
Universidad: ZARAGOZA.
Centro de lectura: FACULTAD DE MEDICINA.
Centro de realización: FACULTAD DE MEDICINA.

Resumen: Objetivos: Conocer la incidencia de acontecimientos adversos en una UCI de segundo nivel. Conocer la influencia que los efectos adversos (EA) hospitalarios tienen sobre la actividad asistencial de la UCI. Analizar los EA. Analizar la repercusión que dichos EA tienen sobre el paciente y la unidad. Analizar las posibilidades de prevención Material y métodos: Estudio prospectivo de cohortes, realizado en una unidad de cuidados intensivos (UCI) de un hospital de segundo nivel. Se siguió la metodología del proyecto IDEA, revisando las historias clínicas de los pacientes ingresado en la UCI del Hospital Obispo Polanco a lo largo del año 2004. Se utilizó un cuestionario de cribado para la selección de los pacientes con riesgo de presentar efectos adversos y un segundo cuestionario (MRF2) para describir el efecto adverso y las características de los pacientes que los presentaban. Resultados: Se revisaron 416 historias de las que 239 fueron seleccionadas por la guía de cribado. De estas 120 presentaron EA lo que proporciona a la guía de cribado en nuestro estudio un valor predictivo positivo de 50%. La incidencia de EA fue del 29%. De los 120 pacientes que presentaron EA en 47 casos fue la causa de su ingreso en la UCI (11,3%). Los problemas que con más frecuencia ocasionaron EA fueron los relacionados con procedimiento (42%). El 36,5% se consideraron evitables. Fueron responsables del 22,5% de las estancias en la UCI. Se relacionaron con la causa del fallecimiento del 6% de los pacientes. Conclusiones: Este estudio es una primera aproximación al problema de los EA en las unidades de cuidados intensivos de nuestro país. Aunque está sujeto a algunas limitaciones y sesgos pone de manifiesto la importancia de los EA y plantea la necesidad de nuevos estudios encaminados a conocer el impacto que los EA tienen sobre los pacientes críticos. Las sociedades científicas española y europea conscientes de la gravedad y magnitud del problema han iniciado estudios multicéntricos destinados al análisis de sucesos centinelas. La SEMICYUC considera el registro de EA como uno de los indicadores de calidad más importantes para nuestras unidades. Son necesarios estudios multicéntricos que incluyan unidades de diferentes tamaños y características y trabajos que utilicen diferentes fuentes de datos. La complejidad del problema exige que nos aproximemos a él desde diferentes perspectivas. El uso de técnicas de estudio individualizado de sucesos centinelas y de los EA más comunes mediante el análisis de las causas raíz contribuirá a mejorar el conocimiento y la probabilidad de evitar los EA. La incidencia de EA durante el año 2004 entre los pacientes críticos fue 29%. La incidencia de EA como causa de ingreso en UCI fue del 11,3%. La incidencia de EA durante la estancia en UCI fue del 17,7%. La realización de estudios epidemiológicos dirigidos a evaluar la incidencia de EA en servicios y unidades puede contribuir a la sensibilización de los profesionales y a mejorar su implicación en actuaciones encaminadas a su prevención Los problemas que con más frecuencia dan lugar a EA son los relativos a procedimientos (implicados en el 42% de los EA) y al uso de medicamentos (29,6%). Los relacionados con procedimientos no son sólo los más frecuentes sino también los más graves. Los factores que han demostrado su influencia en la aparición de EA han sido la gravedad, los factores de riesgo extrínsecos, la estancia prolongada y el reingreso. Otros factores que han mostrado su influencia sobre la aparición de EA son los relativos a la formación y motivación de los trabajadores de la UCI, la adecuación del equipamiento y los factores relativos a la organización, tanto del servicio como del hospital. Los EA son un problema especialmente grave en las unidades de críticos. Tienen gran repercusión sobre el paciente que sufre en ocasiones el deterioro de su salud (el 59,3% de los EA se consideraron graves y en el 6% de los pacientes críticos la causa del fallecimiento se relaciona con algún EA), y casi siempre la necesidad de nuevos tratamientos y procedim 8 ientos q 941 ue podrían haberse evitado Suponen además un importantísimo problema económico por el incremento de la estancia que conllevan. Fueron responsables del 22,5% de las estancias en UCI. Si se evitaran los EA en los que se consideró que la posibilidad de prevención era elevada se evitarían el 8% de las estancias. Se identificaron un 36,5% de EA evitables. Es necesario dar a conocer tanto el problema como su posibilidad de prevención, ya que para evitar los EA se necesita la colaboración de todos los implicados en el proceso de atención al paciente crítico. Es preciso difundir la idea de responsabilidad frente a la de culpabilidad e introducir el análisis de los EA y la planificación de soluciones como parte del trabajo de las Unidades de Críticos. Los EA que ocasionan el ingreso del paciente en la UCI son responsables del 10% de las estancias en UCI, son graves, se relacionan con algún procedimiento en más de la mitad de los casos y repercuten de forma muy importante sobre la salud del paciente. A pesar de esto el pronóstico final de estos pacientes no fue peor que el de los pacientes que ingresan en UCI por su propia patología. Es posible que el adecuado manejo de estas situaciones contribuya a paliar sus consecuencias. La guía de cribado es un instrumento eficaz para detectar EA en UCI. Las escalas de gravedad podrían ser una ayuda en la identificación de pacientes con alto riesgo de sufrir EA, aunque no parece ser un buen sustituto de la guía. Pero siempre quedará un grupo de pacientes que no presentan ningún criterio de cribado positivo ni están especialmente graves. En estos sólo será posible detectar EA mediante otras técnicas como la observación, la vigilancia clínica o la declaración voluntaria.

Autor: GONZALEZ GARCIA MARIA ESTHER.
Año: 2006.
Universidad: OVIEDO.
Centro de lectura: EDIFICIO SANTIAGO GASCON.
Centro de realización: UNIVERSIDAD DE OVIEDO.

Resumen: Durante doce años y dos meses, de enero 1992 a febrero de 2004, se han diagnosticado 836 gammapatías pertenecientes al Área Sanitaria V de Asturias, que abarca una población de 300.000/habitantes. Se clasificaron por diagnóstico y seguimiento en un fichero informatizado realizado en el programa Velásquez. Con estos datos recopilados se realizó un estudio epidemiológico para describir la incidencia en el Área Sanitaria de las diferentes gammapatías, separando los MM IgG, IgA IgM (incluyendo la Enfermedad de Waldenström), IgD y cadenas ligeras de las gammapatías de significado indeterminado. Se estudiaron por una parte las características clínico-biológicas asociadas al diagnóstico y a la evolución del total de GM, con el objeto de determinar los factores sociodemográficos, clínicos, analíticos así como las patologías asociadas a las gammapatías monoclonales. Por otra parte se intentó conocer la supervivencia y mortalidad de los diferentes subgrupos. Con todos los datos se intentó elaborar una estrategia de seguimiento de un componente monoclonal en nuestra Área, conociendo las gammapatías que evolucionan a gammapatías malignas (MM, EW) y las gammapatías que desaparecen junto con los factores asociados a las mismas.

Autor: TABOADA BLANCO YOLANDA.
Año: 2006.
Universidad: A CORUÑA.
Centro de lectura: FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD.
Centro de realización: FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD.

Resumen: OBJETIVOS Determinar la prevalencia de arteriopatía periférica y riesgo cardiovascular en pacientes diabéticos. MATERIAL Y MÉTODOS ÁMBITO Centro de Salud de Cambre (A Coruña) PERÍODO 2005 ESTUDIO Prevalencia Criterios de inclusión pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Tamaño muestra nº 339 pacientes (seguridad 95%, precisión +- 2,94%), Mediciones edad, sexo, peso, talla, IMC, analítica, tensión arterial, aclaramiento de creatinina, tabaquismo, cardiopatía isquémica, retinopatía diabética, hipertrofia ventriculo izquierdo e índice tobillo/brazo. CUANTIFICACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR SEGÚN UKPDS, Framinghan, score, Regicar, Dorica. Analisis estadístico: análisis de agresión logística para determinar variables asociadas a arteriopatía. Cálculo de la sensibilidad, especificidad, valores productivos y cocientes de probabilidad, para estudiar los valores de la claudicación y de los modelos matemáticos para predecir arteropatía. RESULTADOS La prevalencia más elevada de los factores de riesgo cardiovascular corresponde al HTA (59,9%) e hipercolesterdema (52,2%). La prevalencia de aretriopatia periférica (índice tobillo/brazo menor 0,9) es el de 29,2%. El síntoma de claudicación intermitente es 9,2%. Las variables predictoras de arteria patía son la edad (OR=1,15) y el ser exfumador (OR=3,86) La sensibilidad de la claudicación para predecir arteriopatia severa es del 78,6% El 49,4% de los paciente tienen un riesgo cardiovascular elevado. CONCLUSIONES Existe una alta prevalencia de factores de riesgo modificables. La edad y el ser exfumador predicen a probabilidad de arteriopatía. La sensibilidad de la clarificación para predecir arteriopatia y el cociente de probabilidad se incrementan a medida que aumenta la severidad de la arteriopatia.

Autor: ALVAREZ ALVAREZ MARIA BELEN.
Año: 2006.
Universidad: OVIEDO.
Centro de lectura: SEMI. DE BIOQUI. EDIF. SANTIAGO GASCON.
Centro de realización: UNIVERSIDAD DE OVIEDO.

Resumen: Justificación e hipótesis: La población actual cada vez demanda más salud y con mayor urgencia como exponente de una situación de mayor bienestar social, siendo los servicios de urgencias hospitalarios la principal puerta de entrada al sistema sanitario. Por ello, estos servicios son en la actualidad, de gran interés para la sociedad y también objeto de múltiples estudios. La hipótesis que se plantea en este trabajo, es que existe un uso diferencial de los servicios de urgencias además de por problemas de salud, por otros determinantes que condicionan la percepción de necesidad de cuidados, como un factor esencial en la decisión de buscar atención sanitaria en ellos. Objetivos: El objetivo general fue analizar los factores relacionados con la utilización del servicio de urgencias hospitalario del Hospital de Cabueñes por los pacientes, en el periodo comprendido entre el 1 de Enero de 2002 y el 30 de Noviembre de 2004.Y, los objetivos específicos, estudiar las características demográficas y los datos sanitarios de los usuarios y conocer los determinantes del estado de salud que condicionan la utilización del servicio. Métodos: Se diseñó un estudio de casos-controles apareados y estratificados por edad y sexo de forma prospectiva. A través de una entrevista directa, se empleó un cuestionario único para casos y controles. El número de sujetos encuestados fue 2.082: 1.041 casos y 1.041 controles. Las variables incluidas en el estudio fueron variables propias de la encuesta, variables demográficas (edad, sexo, estado civil, y nacionalidad), variables sanitarias (cobertura sanitaria, la utilización de los servicios sanitarios), y variables relacionadas con el estado de salud (nivel socioeconómico, autopercepción del estado de salud, consumo de medicamentos, limitación de la capacidad funcional, estado mental del individuo, y, situación social y familiar). Se realizó un estudio descriptivo del conjunto de las variables, y para estudiar qué factores se asociaban de manera significativa a la utilización del servicio de urgencias, se llevó a cabo un análisis de regresión logística. Resultados: la edad media de los casos entrevistados fue de 60,75 años, se encontró un predominio masculino en las edades medias de la vida y femenino a partir de los 75 años. La mayoría de los entrevistados estaban casados o tenían pareja. La probabilidad de ser extranjero era tres veces superior en los casos. La situación laboral más encontrada fue la jubilación. Acudir previamente en el último año al servicio de urgencias disminuía el riesgo de acudir de nuevo al servicio, y tener un ingreso previo en el hospital en los últimos seis meses aumentaba el riesgo. La clase media presentaba un riesgo 1,3 veces superior a acudir que la clase baja. El aislamiento social aumentaba el riesgo, la existencia de apoyos de la red social disminuía el riesgo, vivir sólo o apartado del entorno familiar aumentaba 1,3 veces el riesgo de acudir a urgencias y las familias funcionales disminuían el riesgo. La ansiedad disminuía el riesgo de acudir, y la depresión lo aumentaba. El consumo de fármacos aumentaba el riesgo de acudir en 1,243 veces por cada fármaco consumido. Conclusiones: Se observa un incremento de la frecuentación del servicio de urgencias hospitalario, siendo más de la mitad de los pacientes atendidos en el servicio mayores de 65 años. La condición de soledad se consolida como factor agravante de la utilización. La población inmigrante presenta mayor probabilidad de acudir al servicio de urgencias hospitalario. Se encuentra un diferente uso del servicio entre las diferentes clases sociales. La polifarmacia hallada en este estudio, está directamente relacionada con el riesgo de uso del servicio. La convivencia en familia o dentro del entrono familiar, la existencia de un buen soporte social, y la funcionalidad familiar disminuían el riesgo de acudir al servicio de urgencias hospitalario. Palabras clave: Utilización servicios de urgencias, Determinantes soc 8 ioeconóm 2b7 icos, Inmigración, Apoyo social.